Comparaison de deux différentes techniques d’ablation de la cataracte

La cataracte est une opacification du cristallin de l’œil, qui est le plus souvent due au vieillissement. Elle ne peut être traitée que par la chirurgie. L’objectif de cette revue était d’évaluer deux méthodes chirurgicales différentes. La première, appelée chirurgie de la cataracte par petite incision manuelle (CCPI manuelle), consiste à utiliser des instruments pour retirer le cristallin à travers une petite incision. La seconde, la phacoémulsification, consiste à fragmenter le cristallin à l’aide d’une sonde à ultrasons à haute fréquence ; cette machine enlève également les fragments de cristallin de l’œil.

Nous avons effectué des recherches dans la littérature en juillet 2013 et identifié huit essais contrôlés randomisés comparant ces deux techniques. Ces études portaient sur un total de 1 708 participants assignés à la CCPI manuelle ou à la phacoémulsification. Les études ont été réalisés en Inde, au Népal et en Afrique du Sud.

Les études ne rapportaient pas toutes les résultats d’acuité visuelle que nous cherchions à évaluer, ce qui rend difficile de tirer de conclusions définitives. Une meilleure acuité visuelle non corrigée était observée à court terme avec la phacoémulsification ; cependant, il n’y avait aucune différence en termes d’acuité visuelle corrigée (par ex. après correction avec des lunettes de vue). Il ne semble y avoir aucune différence significative concernant l’acuité visuelle non corrigée entre les deux techniques au bout de six mois dans le seul essai rapportant les résultats avec ce recul. Il manque des données à long terme (un an ou plus après la chirurgie). Le nombre rapporté de patients ayant obtenu de mauvais résultats visuels ou ayant eu des complications (telles que la rupture de la capsule postérieure) après la chirurgie est faible. Le coût de la phacoémulsification est documenté dans une seule étude ; il était plus de quatre fois supérieur à celui de la CCPI manuelle.

Dans ce contexte, les deux techniques semblent être comparable en termes de résultats d’acuité visuelle et de complications. Pour autant, des études avec des suivis plus longs sont nécessaires pour mieux évaluer ces critères de jugement.

Conclusions des auteurs : 

Sur la base de cette revue, l’élimination de la cataracte par phacoémulsification peut donner une meilleure UCVA à court terme (jusqu’à trois mois après l’opération) par rapport à la CCPI manuelle, mais une MAVC similaire. On manque de données sur le résultat visuel à long terme. À l’heure actuelle, la revue n’est pas assez puissante pour déceler des différences dans les résultats plus rares, notamment les mauvais résultat visuels. Compte tenu du coût plus faible de la CCPI manuelle, cette technique pourrait être intéressante favorable dans les populations examinées dans ces études, où il faut en priorité opérer un grand nombre de patients. D’autres études sont nécessaires, avec un suivi à plus long terme afin de mieux évaluer les résultats sur la vision et les complications qui peuvent se développer au fil du temps, telles que l’opacification de la capsule postérieure.

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Contexte : 

La cataracte liée à l’âge est la principale cause de cécité et de morbidité visuelle dans le monde. Il est donc important de déterminer la meilleure technique de retrait du cristallin en chirurgie de la cataracte.

Objectifs : 

Comparer les techniques de chirurgie de la cataracte par petite incision manuelle (CCPI manuelle) et de phacoémulsification.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL (qui contient le Registre des essais du groupe Cochrane sur l’ophtalmologie) ( Bibliothèque Cochrane 2013, numéro 6), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE (de janvier 1946 à juillet 2013), EMBASE (de janvier 1980 à juillet 2013), Latin American and Caribbean Literature on Health Sciences (LILACS) (de janvier 1982 à juillet 2013), Web of Science Conference Proceedings Citation Index - Science (CPCI-S) (de janvier 1970 à juillet 2013), le Méta-registre des essais contrôlés (mRCT) (www.controlled-trials.com), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) et la Plate-forme internationale des registres d’essais cliniques de l’OMS (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en). Nous n’avons appliqué aucune restriction concernant la langue ou la date dans les recherches électroniques d’essais. Nous avons effectué les dernières recherches dans les bases de données électroniques le 23 juillet 2013.

Critères de sélection : 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) sur la cataracte liée à l’âge qui comparaient la CCPI manuelle et la phacoémulsification.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs ont évalué indépendamment toutes les études. Nous avons défini deux critères de jugement principaux : « bonne vision fonctionnelle » (acuité visuelle de 6/12 ou plus) et « résultat visuel médiocre » (meilleure acuité visuelle corrigée inférieure à 6/60). Nous avons recueilli les donnés sur ces critères de jugement à trois mois et 12 mois après la chirurgie. Les complications telles que les taux de rupture de la capsule postérieure et autres complications per- et postopératoires ont également été évaluées. En outre, nous avons examiné la rentabilité des deux techniques. Lorsque cela était approprié, nous avons regroupé les données en utilisant un modèle à effets aléatoires.

Résultats principaux : 

Nous avons inclus huit essais dans cette revue, avec un total de 1 708 participants. Les essais ont été réalisés en Inde, au Népal et en Afrique du Sud. La durée du suivi allait de un jour à six mois, mais la plupart des essais étaient rapportés au bout de six à huit semaines après la chirurgie. Dans l’ensemble, les essais étaient considérés à risque incertain de biais en raison du manque de clarté de la mise en aveugle et du suivi. Aucune étude ne rapportait de présentation de l’acuité visuelle, de sorte que les données ont été recueillies sur l’acuité visuelle à la fois corrigée (MAVC) et non corrigée (AVNC). La plupart des études rapportaient une acuité visuelle de 6/18 ou plus (plutôt que 6/12 ou plus), que nous avons donc utilisée comme indicateur d’une bonne vision fonctionnelle. Sept études (1 223 participants) rapportaient une MAVC de 6/18 ou plus à six-huit semaines (risque relatif (RR) groupé de 0,99, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,98 à 1,01), sans différence entre les groupes de CCPI manuelle et de phacoémulsification groupes. Trois études (767 participants) rapportaient une UCVA de 6/18 ou mieux au bout de six-huit semaines, avec un RR combiné indiquant des résultats plus favorables avec la phacoémulsification (0,90, IC à 95 % de 0,84 à 0,96). Un essai (96 participants) rapportait l’UCVA à six mois avec un RR de 1,07 (IC à 95 % de 0,91 à 1,26).

Concernant les MAVC inférieures à 6/60 : il n’y a eu que 11/1223 événements rapportés. Le rapport des cotes de Peto global était de 2,48, ce qui indique des résultats plus favorables avec la phacoémulsification, mais avec de larges intervalles de confiance (0,74 à 8,28), ce qui signifie que nous ne sommes pas certains de l’effet réel.

Le nombre de complications signalés étaient également faible pour les deux techniques. Ici encore, cela signifie que la revue n’est pas assez puissants pour déceler une différence entre les deux techniques en termes de complications. Une étude a rendu compte du coût, qui était plus de quatre fois plus élevé avec la phacoémulsification qu’avec la CCPI manuelle.

Notes de traduction : 
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