Traitements osmotiques en appoint des antibiotiques pour la méningite bactérienne aiguë

La méningite est une affection dans laquelle des bactéries, des champignons ou des virus se trouvant dans le sang viennent infecter les membranes et le liquide qui entourent le cerveau et la moelle épinière. Tous les types de méningite sont très graves, mais la méningite bactérienne aiguë se manifeste brutalement et est généralement fatale au bout de quelques heures ou jours si elle n'est pas traitée. Les signes et les symptômes sont en général une forte fièvre, des maux de tête sévères, des convulsions, le coma et la confusion mentale. Même avec des antibiotiques le taux de mortalité est de 10 à 15 % chez les enfants atteints de méningite bactérienne et de 20 à 30 % chez les adultes dans les pays à revenu élevé, atteignant même 50 % chez les adultes dans les pays à faible revenu. Le gonflement du cerveau causé par l'infection est considéré contribuer à l'issue fatale et peut entraîner des complications chez les survivants telles que des lésions cérébrales à long terme, la surdité, l'épilepsie et des difficultés d'apprentissage chez les enfants. La méningite bactérienne est relativement rare dans les pays riches mais elle est plus fréquente dans les pays à faible revenu, en particulier là où la prévalence du VIH est élevée.

Les thérapies osmotiques consistent à augmenter la concentration du sang en exerçant une pression osmotique à travers une membrane semi-perméable (telle qu'une membrane cellulaire ou une paroi de vaisseau sanguin dans le cerveau) pour évacuer de l'eau du cerveau vers le sang et réduire ainsi la pression dans le cerveau. Ceci est théoriquement bénéfique si le gonflement du cerveau provoque une diminution de la fonction cérébrale. Les traitements osmotiques peuvent réduire le gonflement du cerveau et potentiellement augmenter le taux de survie, mais ils pourraient également nuire. Le glycérol est un traitement osmotique qui a été testé dans les quatre essais inclus dans cette revue, qui totalisaient 1091 participants. Aucun autre traitement osmotique n'a été testé à ce jour dans des essais randomisés. Cette revue n'a constaté aucun bénéfice du glycérol pour ce qui concerne les décès ou les séquelles neurologiques et une étude chez l'adulte au Malawi avait suggéré que cela pouvait nuire. La surdité était légèrement moins fréquente lors du suivi dans le groupe osmotique, mais l'effet était faible. Aucun effet sur les crises d'épilepsie n'avait été noté lors du suivi. Le glycérol n'était associé à aucun effet indésirable grave. Le nombre d'essais inclus était petit et seules deux des études incluses avaient porté sur un grand nombre de participants. Les essais provenaient de contextes médicaux différemment pourvus en ressources et avaient examiné des adultes ou des enfants.

Conclusions des auteurs : 

Le seul diurétique osmotique à avoir été évalué de manière randomisée est le glycérol. À ce jour, les données des essais n'ont pas mis en évidence de bénéfice sur la mortalité, mais possiblement sur la surdité. Les diurétiques osmotiques, notamment le glycérol, ne devraient pas être administrés aux adultes et aux enfants atteints de méningite bactérienne, si ce n'est dans le cadre d'essais contrôlés randomisés réalisés avec soin.

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Contexte : 

Chaque jour, des enfants et des adultes dans le monde meurent de méningite bactérienne grave extra-hospitalière, en particulier dans les pays à faible revenu. Les survivants risquent la surdité, l'épilepsie et des séquelles neurologiques. Les traitements osmotiques ont été proposés en appoint afin de réduire la mortalité et la morbidité de la méningite bactérienne. Théoriquement, ces traitements devraient attirer par osmose les liquides extra-vasculaires et donc réduire l'œdème cérébral en déplaçant l'eau excédentaire du cerveau vers le sang. Le but est de réduire ainsi les décès et d'améliorer les résultats neurologiques.

Objectifs : 

Évaluer les effets sur la mortalité, la surdité et les séquelles neurologiques des traitements osmotiques ajoutés aux antibiotiques en cas de méningite bactérienne aiguë chez l'enfant et l'adulte.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL 2012, numéro 11, MEDLINE (de 1950 à la 3ème semaine de novembre 2012), EMBASE (de 1974 à novembre 2012), CINAHL (de 1981 à novembre 2012), LILACS (de 1982 à novembre 2012) et des registres d'essais cliniques en cours (avril 2012). Nous avons également cherché dans des résumés de conférences et contacté des chercheurs dans le domaine.

Critères de sélection : 

Des essais contrôlés randomisés ayant testé un traitement osmotique chez les adultes ou les enfants atteints de méningite bactérienne aiguë.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs ont, indépendamment, passé au crible les résultats de recherche et sélectionné les essais à inclure. Pour chaque étude, nous avons recueilli les données sur la mortalité, la surdité, les convulsions et les séquelles neurologiques. Les résultats sont présentés sous forme de risques relatifs (RR) avec intervalles de confiance (IC) à 95 %, et séparés en groupes selon que les participants avaient ou non reçu des stéroïdes.

Résultats principaux : 

Quatre essais ont été inclus totalisant 1091 participants. Tous avaient comparé le glycérol (un alcool de sucre soluble dans l'eau) à un contrôle ; dans trois essais il s'agissait d'un placebo, et dans le quatrième d'une petite quantité de dextrose à 50 %. Trois essais avaient inclus des comparateurs de la dexaméthasone, seuls ou en combinaison avec du glycérol. La dexaméthasone s'étant avérée n'avoir aucun effet modificateur, nous avons agrégé les résultats là où les groupes de traitement et de contrôle avaient tous deux reçu des corticostéroïdes et là où les deux groupes n'en avaient pas reçu.

Comparativement au placebo, le glycérol pourrait avoir un effet faible ou nul sur la mortalité des personnes atteintes d'une méningite bactérienne (RR 1,09 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,89 à 1,33 ; 1 091 participants ; quatre essais ; données de faible qualité), ou sur la mortalité et les séquelles neurologiques combinées (RR 1,04 ; IC à 95% 0,86 à 1,25).

Le glycérol pourrait avoir un effet faible ou nul sur les crises d'épilepsie durant le traitement de la méningite (RR 1,08 ; IC à 95% 0,90 à 1,30 ; 909 participants ; trois essais ; données de faible qualité).

Le glycérol pourrait réduire le risque de surdité induite (RR 0,60 ; IC à 95% 0,38 à 0,93 ; 741 participants ; quatre essais ; données de faible qualité).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens. Cliquez ici pour plus d'informations à propos de notre projet de traduction.