Photocoagulation au laser en grille dans le traitement de l'œdème maculaire secondaire à l'occlusion de branche veineuse rétinienne (OBVR)

Problématique de la revue : Nous avons évalué le rôle du laser maculaire en grille (laser appliqué selon un motif en grille) en comparaison avec d'autres nouveaux traitements.

Contexte
Quand une veine est bloquée (« obstruée ») dans la rétine à l'arrière de l'œil, il peut se produire un gonflement de la macula (la partie centrale de la rétine) qui limite la vision. Les options sont d'attendre pour voir si le gonflement se résorbe spontanément ou de le traiter par l'application d'un laser à la macula, ou par l'injection de stéroïdes ou de facteur de croissance endothélial antivasculaire (anti-VEGF) dans l’œil. Le laser est un mode de traitement établi depuis qu'une étude décisive (Branch Vein Occlusion Study, 1984) a démontré son avantage par rapport à l'absence de traitement. Cependant, au cours des 10 dernières années, la technologie laser a évolué, et de nouveaux traitements par injection sont devenus disponibles.

Date de la recherche
Les bases de données électroniques ont fait l'objet de recherches le 21 août 2014.

Caractéristiques des études
Nous avons inclus dans cette revue cinq études totalisant 715 participants. Trois études avaient été réalisées en Italie et deux aux États-Unis.

Principaux résultats
Nous avons examiné principalement la proportion de participants présentant des gains ou des pertes de vision significatifs. L'essai comparant le laser en grille à l'absence de laser a mis en évidence un bénéfice clair du laser en grille. Les résultats de l'essai comparant un traitement par laser en grille précoce à un traitement retardé pour l'OBVR maculaire (un sous-groupe d'OBVR dans lesquelles l'occlusion est limitée à un petit vaisseau drainant un secteur de la région maculaire) étaient incertains, et la qualité des données était faible. Nous n'avons pas pu établir avec certitude si les injections de bévacizumab étaient plus efficaces que le traitement au laser en grille, car l'effet était imprécis et la qualité des données faible. De même, nous n'avons pas pu établir avec certitude si le traitement par diode laser infraliminaire était plus efficace que le traitement au laser à valeur seuil parce que les résultats étaient imprécis. Les résultats de l'essai comparant le traitement par laser en grille à l'injection de triamcinolone (corticoïde) étaient imprécis, mais un bénéfice était suggéré au laser en grille par rapport à 1 mg de triamcinolone à 36 mois, ainsi que par rapport à 4 mg de triamcinolone à 24 mois. Deux des cinq études présentaient un risque de biais, ce qui signifie que des problèmes liés à la conception et à la réalisation de ces deux études soulèvent des questions quant à leur validité.

Quatre des cinq études rendaient compte de résultats indésirables. Le laser en grille était bien toléré dans ces études. Un participant a présenté une perforation apparente de la membrane de Bruch (sous la macula) suite au laser, mais cela n'a pas eu d'influence sur sa vision. L'injection de bévacizumab était également bien tolérée, avec seulement des effets secondaires locaux mineurs (rougeur passagère de l’œil et saignements superficiels). Les participants recevant l'injection de triamcinolone étaient à risque de développer une élévation de la pression intraoculaire nécessitant des médicaments ou une chirurgie, ainsi qu'une cataracte ou une grave infection oculaire (endophtalmie).

Qualité des preuves
Des preuves de qualité élevée étaient disponibles dans un essai pour étayer le traitement par laser maculaire en grille en cas d'œdème maculaire secondaire à l'obstruction d'une veine. Les éléments de preuve sont insuffisants pour recommander le laser en grille précoce, le laser infraliminaire, et les injections de bévacizumab ou de triamcinolone comparativement au laser en grille. Les traitements par l'anti-VEGF et les corticoïdes sont de plus en plus populaires dans le traitement des affections oculaires. Cependant, davantage d'études sont nécessaires pour évaluer les résultats à plus long terme de ces traitements comparativement au laser en grille dans la prise en charge de l'œdème maculaire secondaire à l'occlusion de branche veineuse rétinienne.

Conclusions des auteurs : 

Des preuves de qualité modérée issues d'un ECR sont favorables à l'utilisation de la photocoagulation par laser en grille dans le traitement de l'œdème maculaire secondaire à l'OBVR. Les éléments de preuve étaient insuffisants pour étayer l'utilisation du laser en grille précoce ou du laser infraliminal. De même, les preuves étaient insuffisantes pour démontrer un bénéfice de l'injection intravitréenne de triamcinolone ou de facteur de croissance endothélial antivasculaire (VEGF) par rapport à la photocoagulation par laser maculaire en grille dans l'OBVR. Les traitements par les anti-VEGF ou les corticoïdes intravitréens ayant suscité un intérêt récemment, il est important d'évaluer dans les futures études l'efficacité des traitements (changement en acuité visuelle et épaisseur fovéal ou maculaire central mesuré par la tomographie par cohérence optique (TCO)) et d'examiner le nombre de traitements nécessaire pour le maintien ainsi que leur innocuité à long terme.

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Contexte : 

L'occlusion de branche veineuse rétinienne (OBVR) est la deuxième cause d'anomalie vasculaire rétinienne après la rétinopathie diabétique. Un œdème maculaire persistant se développe dans 60 % des yeux atteints d'OBVR. Sans traitement, seuls 14 % des yeux atteints d'œdème maculaire chronique auront une acuité visuelle (AV) de 20/40 ou plus. La photocoagulation par laser maculaire en grille est depuis plus de 20 ans le pilier du traitement de l'œdème maculaire chronique non-ischémique secondaire à l'OBVR. De nouveaux traitements sont aujourd'hui disponibles et une revue systématique est nécessaire pour s'assurer que les dernières données probantes actualisées sont examinées objectivement.

Objectifs : 

Examiner les effets de la photocoagulation par laser maculaire en grille dans le traitement de l'œdème maculaire secondaire à l'OBVR.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, Ovid MEDLINE, EMBASE, Web of Science Conference Proceedings Citation Index, le méta-registre des essais contrôlés (mREC), ClinicalTrials.gov et le système d'enregistrement international des essais cliniques de l'OMS. Nous n'avons appliqué aucune restriction concernant la langue ou la date dans les recherches électroniques d'essais. Les dernières recherches dans les bases de données électroniques remontent au 21 août 2014.

Critères de sélection : 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant le traitement par photocoagulation au laser maculaire en grille par rapport à un autre traitement, à un traitement factice ou à l'absence de traitement.

Recueil et analyse des données : 

Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard prévues par Cochrane.

Résultats principaux : 

Nous avons inclus dans la revue cinq études réalisées en Europe et en Amérique du Nord. Quatre essais distincts comparaient le laser en grille à l'absence de traitement, à un traitement factice ainsi qu'au bévacizumab et au triamcinolone en injection intravitréenne. Un autre essai comparait un laser infraliminal au laser à valeur seuil. Deux de ces essais ont été considérés comme présentant un risque élevé de biais dans un ou plusieurs domaines.

Dans un essai de laser en grille versus observation, les personnes traitées par le laser en grille étaient plus susceptibles de présenter un gain d'acuité visuelle (AV) (10 lettres ou plus sur l'échelle ETDRS) au bout de 36 mois (RR 1,75 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % de 1,08 à 2,84 ; 78 participants, preuves de qualité modérée). L'effet du laser en grille sur la perte d'AV (10 lettres ou plus) était incertain, car les résultats étaient imprécis (RR 0,68 ; IC à 95 % de 0,23 à 2,04 ; 78 participants, preuves de qualité modérée). En moyenne, les personnes traitées par le laser en grille ont eu une meilleure amélioration de l'AV (différence moyenne (DM) 0,11 logMAR ; IC à 95 % de 0,05 à 0,17 ; preuves de qualité élevée). Dans un essai comparant le traitement précoce et retardé par laser en grille par rapport au laser simulé (n = 108, données disponibles pour 99 participants), aucun participant n'a présenté de gain ou de perte d'AV (15 lettres ou plus sur l'échelle ETDRS). Au bout de 12 mois, il n'y avait aucune preuve d'une différence en termes de changement d'AV (par rapport à l'inclusion) entre le traitement précoce par laser en grille et le laser simulé (DM -0,03 logMAR ; intervalle de confiance (IC) à 95 % de -0,07 à 0,01 ; 68 participants, preuves de faible qualité) ou entre le traitement retardé par laser en grille et le laser simulé (DM 0,00 ; IC à 95 % de -0,04 à 0,04 ; 66 participants, preuves de faible qualité).

Les effets relatifs du laser infraliminal et du laser à valeur seuil étaient incertains. Dans un essai, le RR pour un gain d'AV (15 lettres ou plus) à 12 mois était de 1,68 (IC à 95 % de 0,57 à 4,95 ; 36 participants, preuves de qualité modérée), tandis que le RR pour une perte d'AV (15 lettres ou plus) était de 0,56 (IC à 95 % de 0,06 à 5,63 ; preuves de qualité modérée) et, à 24 mois, le changement en AV par rapport à l'inclusion était de 0,07 (IC à 95 % de -0,10 à 0,24 ; preuves de qualité modérée).

Les effets relatifs du laser maculaire en grille et du bévacizumab intravitréen étaient incertains. Dans un essai, le RR pour un gain d'au moins 15 lettres à 12 mois était de 0,67 (IC à 95 % de 0,39 à 1,14 ; 30 participants, preuves de faible qualité). La perte d'au moins 15 lettres n'était pas rapportée. Le changement en AV au bout de 12 mois était DM 0,11 logMAR (IC à 95 % de -0,36 à 0,14 ; preuves de faible qualité).

Les effets relatifs du laser en grille et du triamcinolone 1mg étaient incertains à 12 mois. Le RR pour un gain d'AV (15 lettres ou plus) était de 1,13 (IC à 95 % de 0,75 à 1,71 ; 1 ECR, 242 participants, preuves de qualité modérée) ; le RR pour une perte d'AV (15 lettres ou plus) était de 1,20 (IC à 95 % de 0,63 à 2,27 ; preuves de qualité modérée) ; la DM pour un changement en AV était de -0,03 lettres (IC à 95 % de -0,12 à 0,06 ; preuves de qualité modérée). Des résultats similaires ont été observés pour la comparaison avec le triamcinolone 4mg. Au-delà de 12 mois, les critères de jugement visuels étaient en faveur du laser en grille à 24 mois et à 36 mois, les personnes dans le groupe de grille maculaire présentant des gains d'AV plus importants.

Quatre études rendaient compte des effets indésirables. La photocoagulation au laser semblait être bien tolérée dans les études. Un participant (sur 71) a présenté une perforation de la membrane de Bruch, mais cela n'a pas eu d'effet sur l'acuité visuelle.

Notes de traduction : 

Traduction réalisée par Cochrane France

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