Les antibiotiques dans le traitement du choléra

Les chercheurs de la Collaboration Cochrane ont effectué une revue des effets des antibiotiques pour traiter les personnes souffrant du choléra. Après avoir recherché des essais pertinents, ils ont inclu 39 essais contrôlés randomisés impliquant 4 623 personnes souffrant du choléra.

Qu'est-ce que le choléra et comment fonctionneraient les antibiotiques ?

Le choléra est une forme de diarrhée aqueuse sévère, qui se propage de personne à personne par le biais de l'alimentation et l'eau contaminées par la bactérie Vibrio cholerae. Le choléra est fréquent dans les pays souffrant de pénurie d'eau et d'hygiène insatisfaisante, et provoque parfois des grandes épidémies avec des milliers de personnes tombant malade.

Le choléra peut provoquer une déshydratation grave et le décès, de sorte que le principal traitement consiste à administrer des liquides et du sel soit oralement sous forme de sels de réhydratation oraux, ou par injection. En éliminant les bactéries plus tôt que le ferait le système immunitaire des patients, les antibiotiques pourraient réduire la durée et la gravité de la maladie, et la transmission ultérieure à d'autres personnes.

Que dit la recherche ?

Le traitement antibiotique raccourcit la durée de la diarrhée d’environ un jour et demi (la durée normale est de trois à quatre jours), et réduit la quantité totale de liquide de diarrhée de moitié. Par conséquent, la nécessité d’utiliser des fluides de réhydratation est également réduite par près de la moitié.

Le traitement antibiotique écourtait également la période de temps où le patient reste contagieux en réduisant la durée d'excrétion de Vibrio cholerae dans la diarrhée.

Les bénéfices des antibiotiques ont été observés dans les essais recrutant uniquement des personnes souffrant de déshydratation sévère, et dans celles ayant recruté des personnes présentant différents niveaux de déshydratation.

La tétracycline ou l'azithromycine semblent plus efficaces que d’autres antibiotiques testés, mais le choix de l'antibiotique à utiliser dépendra de la résistance locale.

Conclusions des auteurs : 

Dans le traitement du choléra, les antimicrobiens permettent des améliorations substantielles dans les résultats cliniques et microbiologiques, avec des effets similaires observés chez les patients gravement et non gravement malades. L'azithromycine et la tétracycline pourraient présenter certains avantages par rapport à d'autres antibiotiques.

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Contexte : 

Le choléra est une diarrhée aqueuse aiguë causée par une infection par la bactérie Vibrio cholerae qui peut provoquer dans les cas sévères une déshydratation rapide et le décès. La prise en charge efficace nécessite un diagnostic précoce et une réhydratation en utilisant des sels de réhydratation oraux ou des liquides intraveineux. Dans cette revue, nous avons évalué les avantages supplémentaires de traiter le choléra avec des agents antimicrobiens.

Objectifs : 

Quantifier le bénéfice du traitement antimicrobien pour les patients souffrant du choléra, et déterminer s'il existe des différences entre les classes d'antimicrobiens ou les différents schémas posologiques.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies infectieuses, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), PubMed, EMBASE, African Index Medicus, LILACS, Science Citation Index, le méta-registre des essais contrôlés, le système d'enregistrement international des essais cliniques de l'OMS, les actes de congrès et les références bibliographiques jusqu’en mars 2014.

Critères de sélection : 

Essais cliniques contrôlés randomisés et quasi randomisés chez les adultes et les enfants souffrant du choléra comparant : 1) un traitement antimicrobien avec un placebo ou l'absence de traitement ; 2) différents antimicrobiens en face à face ; ou 3) différents schémas posologiques ou différentes durées de traitement avec le même antimicrobien.

Recueil et analyse des données : 

Deux évaluateurs ont indépendamment appliqué les critères d'inclusion et d'exclusion, et extrait des données des essais inclus. La durée de la diarrhée et le volume des selles ont été définis comme les principaux critères de jugement. Nous avons calculé la différence moyenne (DM) ou le rapport des moyennes (RDM) pour les résultats continus, avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %, et regroupé les données à l'aide d'une méta-analyse à effets aléatoires. La qualité des preuves a été évaluée au moyen de l'approche GRADE.

Résultats principaux : 

Trente-neuf essais ont été inclus dans cette revue avec 4 623 participants.

Antimicrobiens versus placebo ou l'absence de traitement

Dans l'ensemble, la thérapie antimicrobienne écourtait la durée moyenne de la diarrhée d'environ un jour et demi par rapport à un placebo ou à l'absence de traitement (DM -36,77 heures, IC à 95 % de -43,51 à -30,03, 19 essais, 1 013 participants, preuves de qualité modérée). La thérapie antimicrobienne a également réduit le volume total des selles de 50 % (RDM 0,5, IC à 95 % de 0,45 à 0,56, 18 essais, 1 042 participants, preuves de qualité modérée) et a réduit la quantité de liquides de réhydratation requis par 40 % (RDM 0,60, IC à 95 % de 0,53 à 0,68, 11 essais, 1 201 participants, preuves de qualité modérée). La durée moyenne de l'excrétion fécale de vibrions a été réduite de près de trois jours (DM 2,74 jours, IC à 95 % de -3,07 à -2,40, 12 essais, 740 participants, preuves de qualité modérée).

Il y avait une hétérogénéité substantielle dans l'ampleur de ces effets bénéfiques, probablement en raison de différences dans l'antibiotique utilisé, les méthodes d'essai (randomisation efficace en particulier) et le moment de l'évaluation des résultats. Les bénéfices des antibiotiques ont été observés à la fois dans les essais recrutant uniquement des patients présentant une déshydratation sévère et dans ceux portant sur des patients atteints de différents niveaux de déshydratation.

Les comparaisons d'antimicrobiens

Dans des comparaisons en face à face, aucune différence n'a été détectée pour la tétracycline par rapport à la doxycycline dans le volume des selles ou la durée de la diarrhée (trois essais, 230 participants, preuves de très faible qualité) ; ni pour la tétracycline par rapport à la ciprofloxacine ou la norfloxacine (trois essais, 259 participants, preuves de qualité modérée). Dans les comparaisons indirectes avec sensiblement plus d’essais, la tétracycline semblait présenter des bénéfices supérieurs à la doxycycline, la norfloxacine et le triméthoprime-sulfaméthoxazole pour les principaux résultats de cette revue.

Une dose unique d'azithromycine a raccourci la durée de la diarrhée par plus d'un jour par rapport à la ciprofloxacine (DM -32,43, IC à 95 % de -62,90 à -1,95, deux essais, 375 participants, preuves de qualité modérée) et par une demi-journée par rapport à l'érythromycine (DM -12,05, IC à 95 % de -22,02 à -2,08, deux essais, 179 participants, preuves de qualité modérée). Elle n’a pas été comparée à la tétracycline.

Notes de traduction : 
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