Les thérapies par ultrasons et ondes de choc pour les fractures osseuses récentes chez les adultes

Les fractures osseuses (os brisés) sont une cause majeure d'invalidité chez l'adulte. Le temps nécessaire à la cicatrisation d'un os (son « ressoudage ») est un facteur important de la récupération après une blessure. Une minorité de fractures ne cicatrisent pas du tout ou leur cicatrisation prend considérablement plus longtemps que prévu. Cette revue a cherché à savoir si un traitement par ultrasons, sous de multiples formes, accélère la cicatrisation des fractures et réduit les complications associées aux nouvelles fractures (aiguës). Une intervention connexe, la thérapie par ondes de choc, a également été examinée. Généralement, l'ultrasonothérapie consiste, pendant environ 20 minutes quotidiennement, à placer un dispositif spécial en contact avec la peau recouvrant le site de la fracture.

Ceci est une mise à jour d'une revue publiée précédemment en février 2012. Nous avons effectué une nouvelle recherche de littérature jusqu'au 2 juin 2014, mais n'avons pas identifié de nouvelles études. Cette revue inclut 12 études, impliquant 622 participants avec 648 fractures. Dans toutes les études incluses, les participants étaient assignés de façon aléatoire à un des deux groupes, un groupe recevant le traitement par ultrasons et l'autre groupe ne recevant aucun traitement ou à un traitement fictif. La plupart des participants avaient une fracture complète récente d'un seul os. Les participants de deux essais avaient 110 fractures incomplètes ou de stress résultant d'un exercice physique intense. Quatre essais avaient examiné les effets des ultrasons sur la cicatrisation de 203 fractures des membres supérieurs et les autres essais, sur 130 fractures des membres inférieurs. L'os le plus souvent étudié était le tibia (os de la jambe). Onze essais avaient testé des ultrasons pulsés de faible intensité et un essai avec 59 fractures la thérapie par ondes de choc.

La plupart des essais avaient comparé un véritable appareil à ultrasons avec un dispositif fictif, protégeant ainsi de l'effet placebo. L'effet placebo est un phénomène dans lequel les patients ressentent un effet du traitement qui n'est pas objectivement attribuable au traitement lui-même. Cependant, les études variaient considérablement en termes de qualité et de risque d'avoir biaisé les résultats. Dans de nombreux cas, en raison de la faible qualité de la documentation, il était difficile de déterminer quels biais étaient susceptibles d'avoir affecté chaque étude. Le risque de biais dans de nombreux domaines a donc dû être considéré comme « imprécis  ». Les résultats de nombreux essais ont été probablement biaisés en raison de données manquantes concernant plusieurs participants. En outre, les essais étaient très différents les uns des autres ; par exemple, les os cassés étaient différents et les fractures pouvaient avoir été également traitées chirurgicalement ou non. Sur la base des analyses ajustées pour ces données manquantes, les preuves disponibles n'ont pas permis de confirmer que le traitement par ultrasons ait entraîné une amélioration du temps nécessaire pour la cicatrisation des os ou permis de prévenir le problème de l'os ne cicatrisant pas du tout (huit essais avec 333 fractures). Les résultats d'un essai de faible qualité (avec 59 fractures) portant sur la thérapie par ondes de choc n'étaient pas concluants.

Peu de complications ont été signalées dans les études et celles-ci n'étaient pas liées à la thérapie par ultrasons ou par ondes de choc.

Bien qu'un éventuel bénéfice des ultrasons dans le traitement des fractures aiguës chez l'adulte ne puisse être exclu, les données actuellement disponibles provenant de 12 essais plutôt variés ne sont pas suffisantes pour étayer l'utilisation systématique du traitement par ultrasons en pratique clinique. Les études futures devraient mesurer le retour à la fonction et à l'activité normales et doivent essayer de garantir le suivi de tous les participants.

Conclusions des auteurs : 

Bien qu'un éventuel bénéfice des ultrasons dans le traitement des fractures aiguës chez l'adulte ne puisse être exclu, les données actuellement disponibles provenant d'une série d'essais cliniques hétérogènes ne sont pas suffisantes pour étayer l'utilisation systématique de cette intervention en pratique clinique. Les futurs essais devraient enregistrer les résultats fonctionnels et suivre tous les participants à l'essai.

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Contexte : 

Les fractures ont un coût considérable en termes socio-économiques et de morbidité. Le temps de cicatrisation est un facteur important de la récupération d'un patient après une fracture. Les ultrasons pourraient avoir un rôle thérapeutique dans la réduction du temps nécessaire au ressoudage de l'os après une fracture. Ceci est une mise à jour d'une revue publiée précédemment en février 2012.

Objectifs : 

Évaluer les effets des thérapies par ultrasons de faible intensité (LIPUS ou low intensity pulsed ultrasound), par ultrasons focalisés de haute intensité (HIFUS ou high-intensity focused ultrasound) et par ondes de choc extra-corporelles (ECSW ou extracorporeal shockwave) dans le cadre du traitement des fractures aiguës chez l'adulte.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les traumatismes ostéo-articulaires et musculaires (2 juin 2014), le registre Cochrane des essais contrôlés (Bibliothèque Cochrane 2014, numéro 5), MEDLINE (de 1946 à la 3ème semaine du mai 2014), EMBASE (de 1980 à la semaine de 22 de 2014), les registres d'essais cliniques et les références bibliographiques des articles.

Critères de sélection : 

Essais contrôlés randomisés et quasi randomisés évaluant l'ultrasonothérapie dans le traitement des fractures aiguës chez l'adulte. Les études devaient intégrer des participants âgés de plus de 18 ans souffrant de fractures aiguës et rendre compte de critères de jugement tels que la fonction, le temps de ressoudage, la non-cicatrisation, les procédures secondaires (telles que celles exigées pour la fixation, la cicatrisation retardée ou la non-cicatrisation), les effets indésirables, la douleur, les coûts ou l'observance du traitement par le patient.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs ont extrait les données des études incluses de manière indépendante. Les effets des traitements ont été évalués à l'aide des différences moyennes, des différences moyennes standardisées ou des risques relatifs à l'aide d'un modèle à effets fixes, sauf lorsqu'il y avait une hétérogénéité importante, auquel cas le regroupement des données a été effectué à l'aide d'un modèle à effets aléatoires. Les résultats des analyses par la méthode du 'cas le plus défavorable', qui génèrent des estimations plus prudentes des effets du traitement sur le temps de ressoudage, sont présentés de préférence aux analyses ne faisant que citer les rapports.

Résultats principaux : 

Nous avons inclus 12 études, impliquant 622 participants avec 648 fractures. Huit études étaient des essais randomisés contrôlés par placebo, deux étaient des essais contrôlés randomisés sans contrôle placebo, une était un essai quasi randomisé contrôlé par placebo et la dernière étude était un essai contrôlé quasi randomisé sans contrôle placebo. Onze essais avaient testé le traitement par LIPUS et un essai, le traitement par ECSW. Quatre essais incluaient des participants ayant des fractures complètes des membres supérieurs traitées de manière conservatrice et six essais incluaient des participants souffrant de fractures complètes des membres inférieurs (celles-ci avaient été fixées chirurgicalement dans quatre essais). Les deux autres études avaient rendu compte des résultats pour des fractures de stress du tibia traitées de manière conservatrice.

L'évaluation du risque de biais dans les études incluses était limitée par la mauvaise documentation des méthodes ; ainsi, le risque de biais a été jugé « imprécis » dans plusieurs domaines individuels. Les deux études quasi randomisées étaient à risque élevé de biais, de sélection et d'attrition notamment. Trois études présentaient un faible risque de biais de sélection relatif à l'assignation secrète et la majorité des études étaient à faible risque de biais de performance car elles masquaient l'intervention d'une façon ou d'une autre.

Seules des données limitées étaient disponibles à partir de trois études sur les quatre rendant compte du résultat fonctionnel. Une étude des fractures complètes a trouvé peu de preuves d'une différence entre les deux groupes en termes de délai de retour au travail (différence moyenne (DM) 1,95 jours favorisant le groupe témoin, intervalle de confiance (IC) à 95 % de -2,18 à 6,08 ; 101 participants). Les données combinées de deux études ont montré que le traitement par LIPUS n'affectait pas significativement le temps nécessaire pour que des soldats ou des aspirants victimes de fractures de stress puissent retourner à leur entrainement ou à leur poste (DM -8,55 jours, IC à 95 % de -22,71 à 5,61 ; 93 participants).

Nous avons adopté une stratégie conservatrice pour l'analyse des données qui était plus susceptible de sous-estimer que de surestimer un bénéfice de l'intervention. Après avoir regroupé les résultats de huit études (446 fractures), les données ne montraient aucune réduction statistiquement significative du temps de ressoudage des fractures complètes traitées par LIPUS (différence moyenne standardisée (DMS) -0,47, IC à 95 % de -1,14 à 0,20). Ce résultat pourrait inclure un bénéfice ou un préjudice clinique important et doit être considéré dans le contexte de l'hétérogénéité statistique hautement significative (I² = 90 %). Cette hétérogénéité ne s'expliquait pas par les analyses a priori de sous-groupes (fracture de membre supérieur versus membre inférieur, consommation de tabac). Une analyse supplémentaire par sous-groupes, comparant les fractures traitées de manière conservatrice et chirurgicale, a soulevé la possibilité que le traitement par LIPUS puisse être efficace dans la réduction du temps de cicatrisation des fractures gérées de manière conservatrice, mais le test des différences entre sous-groupes n'a pas confirmé leur significativité.

Les résultats regroupés de cinq des huit essais (333 fractures) rendant compte des proportions de cicatrisations retardées et de non-cicatrisation n'ont montré aucune différence significative entre le traitement par LIPUS et le contrôle (10/168 contre 13/165 ; RR 0,75 ; IC à 95 % de 0,24 à 2,28). Les effets indésirables directement liés au traitement par LIPUS et aux dispositifs associés se sont avérés rares et mineurs ; l'observance du traitement était généralement bonne. Une étude rendant compte des scores de douleur n'avait trouvé aucune différence entre les groupes après huit semaines (101 participants).

Une étude quasi randomisée n'a trouvé aucune différence significative dans la non-cicatrisation après 12 mois entre la fixation interne complétée par ECSW et fixation interne seule (3/27 contre 6/30 ; RR 0,56, IC à 95 % de 0,15 à 2,01). Il y avait une différence cliniquement faible mais statistiquement significative dans les scores visuels analogiques de la douleur, en faveur du traitement par ECSW, lors du suivi à trois mois (DM -0,80, IC à 95 % de -1,23 à -0,37). La seule complication signalée était l'infection, sans différence significative entre les deux groupes.

Notes de traduction : 
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