L'utilisation du citrate de clomifène dans le traitement de FIV

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Les injections de gonadotrophines sont couramment utilisées dans un traitement de FIV pour stimuler les ovaires et augmenter ainsi le nombre d'ovules qui pourront ensuite être mélangés en laboratoire à du sperme afin de créer des embryons à réimplanter dans l'utérus. Cependant, les injections sont coûteuses et peu pratiques et sont associées à des effets secondaires. La recherche de méthodes de stimulation plus agréables pour la patiente a fait penser utiliser le clomifène, qui est un comprimé, dans ces traitements afin de réduire la quantité d'injections. On ne sait pas actuellement si l'utilisation de clomifène est associée à des taux de grossesse similaires. Le but de cette analyse était de comparer les régimes avec clomifène versus gonadotrophines seules pour la stimulation des ovaires pendant le traitement de FIV. Un total de 12 essais, totalisant 2536 participants, ont été inclus dans l'analyse. Les résultats de cette revue laissent penser que l'utilisation combinée de clomifène et de gonadotrophines conduit à des taux de grossesse similaires à ceux obtenus après utilisation des seules gonadotrophines. Toutefois, les preuves étaient limitées car toutes les études incluses dans cette revue étaient anciennes. Des données supplémentaires sont nécessaires pour déterminer l'efficacité clinique et la rentabilité des traitements de stimulation combinant le citrate de clomifène aux gonadotrophines par rapport aux seules gonadotrophines.

Conclusions des auteurs : 

Il n'y avait aucune preuve que le clomifène combiné à des gonadotrophines (avec ou sans antagonistes de la GnRH ) différait significativement des gonadotrophines dans les protocoles d'agonistes de la GnRH pour les femmes suivant un traitement de FIV, en termes de naissances vivantes ou de taux de grossesse. L'utilisation de clomifène a tout de même conduit à une réduction de l'incidence du SHO. Toutefois, ces résultats sont basés sur des données provenant d'un petit nombre d'essais randomisés de faible puissance avec peu de participants. Il n'y avait donc pas de preuves suffisantes pour recommander l'utilisation de citrate de clomifène dans la pratique de routine de la FIV. De plus vastes essais ayant une puissance suffisante sont nécessaires.

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Contexte : 

Les gonadotrophines sont les médicaments les plus couramment utilisés pour la stimulation ovarienne contrôlée dans la fécondation in vitro (FIV). Toutefois, ils sont coûteux et invasifs et sont associés à un risque de syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO). La recherche récente d'une FIV plus agréable pour la patiente a fait penser utiliser du citrate de clomifène, avec ou sans gonadotrophines, afin de réduire la quantité d'injections. Cependant, on ne sait pas si les traitements utilisant le clomifène sont au moins aussi efficaces que les gonadotrophines seules.

Objectifs : 

Déterminer si le citrate de clomifène combiné à des gonadotrophines (avec ou sans antagonistes en milieu de cycle) est plus efficace que les gonadotrophines avec hormone libératrice de gonadotrophine (GnRH) pour la stimulation ovarienne contrôlée dans la FIV ou dans le traitement d'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes.

Stratégie de recherche documentaire : 

Le registre d’essais cliniques du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et de la fertilité (recherche effectuée en mars 2012), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, premier trimestre), MEDLINE (de 1970 à mars 2012), EMBASE (de 1985 à mars 2012) et des références bibliographiques d'articles. Des actes de conférence pertinents ont été examinés manuellement.

Critères de sélection : 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR). Le principal critère de jugement était le taux de naissances vivantes par femme.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs de la revue ont, indépendamment, évalué l’éligibilité et la qualité des essais,

Résultats principaux : 

Quatorze études ont été incluses dans la revue. Une méta-analyse a pu être réalisée avec les données de 12 études incluses, soit sur un total de 2536 participants. Il n'y avait pas de preuve que le clomifène combiné à des gonadotrophines pour la FIV, avec ou sans antagonistes de la GnRH en milieu de cycle, différait des seules gonadotrophines dans les protocoles d'agonistes de la GnRH, en termes de naissances vivantes (5 ECR, 1079 femmes ; RC 0,93 ; IC à 95% 0,69 à 1,24) ou de grossesses cliniques (11 ECR, 1864 femmes ; RC 1,07 ; IC à 95% 0,85 à 1,33). Cela signifie que pour une clinique typique ayant un taux de naissances vivantes de 23 % qui utilise un régime d'agonistes de la GnRH, le passage à des protocoles de clomifène devrait se traduire par un taux de naissances vivantes situé entre 16 % et 26 %. Il y avait une réduction significative de l'incidence du SHO (5 ECR, 1559 femmes ; RC 0,23 ; IC à 95% 0,10 à 0,52). Cela signifie que pour une clinique typique ayant une prévalence de 3,5 % du SHO et qui utilise un régime d'agonistes de la GnRH, le passage à des protocoles de citrate de clomifène devrait se traduire par une baisse de cette prévalence vers 0,8 % à 1,8 %. Les essais inclus dans cette revue étaient très anciens et la plupart des études n'avaient pas rendu compte de critères de résultat tels que les naissances vivantes, les grossesses multiples, le SHO et les fausses couches.

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