Traitement combiné à base d'artémisinine (TCA) dans le paludisme non sévère causé par Plasmodium vivax

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Qu'est-ce que le paludisme à P. vivax et comment le TCA fonctionne-t-il ?

Plasmodium vivax est l'une des cinq espèces de parasites du paludisme connus pour provoquer une maladie clinique. Il s'agit d'une cause fréquente de paludisme en Asie, en Amérique du Sud et en Océanie. Contrairement à P. falciparum (la première cause de paludisme en Afrique), P. vivax présente une phase hépatique qui ne peut pas être traitée par la plupart des antipaludiques les plus courants. Cette phase hépatique peut devenir active et entraîner une récidive de la maladie clinique des semaines ou même des années après la maladie initiale.

La chloroquine est couramment utilisée dans le paludisme à vivax pour traiter la maladie clinique, accompagnée d'une administration de primaquine pendant 14 jours pour soigner la phase hépatique. Dans certaines régions d'Océanie, le parasite P. vivax est désormais extrêmement résistant à la chloroquine, ce qui rend le traitement inefficace.

Les traitements combinés à base d'artémisinine (TCA) sont aujourd'hui recommandés dans le paludisme à falciparum partout dans le monde. Compte tenu de la perte d'efficacité de la chloroquine dans le paludisme à P. vivax, des traitements alternatifs sont nécessaires. Si les TCA s'avéraient efficaces contre P. vivax, ils pourraient devenir le traitement standard dans toutes les formes de paludisme.

Les combinaisons TCA actuellement utilisées ne contiennent pas de médicament efficace dans la phase hépatique associée à P. vivax, et la primaquine reste nécessaire pour atteindre une guérison complète.

Résultats des recherches concernant les effets des TCA

Par rapport à la chloroquine

Les patients sous TCA sont probablement moins susceptibles de présenter un nouvel épisode de paludisme à P. vivax au cours des six à huit semaines suivantes par rapport aux patients sous chloroquine (seules les combinaisons dihydroartémisinine-pipéraquine, artésunate + sulphadoxine-pyriméthamine et artésunate-pyronaridine étaient comparées à la chloroquine). On ignore si cet avantage perdure lors de l'administration de primaquine pour atteindre une guérison complète.

Par rapport à d'autres TCA

Les patients recevant de la dihydroartémisinine-pipéraquine sont probablement moins susceptibles de présenter un nouvel épisode de paludisme à P. vivax au cours des six semaines suivantes par rapport aux patients recevant un autre TCA (seules les combinaisons artéméther-luméfantrine, artésunate + sulphadoxine-pyriméthamine et artésunate + amodiaquine étaient comparées). Cet avantage pourrait perdurer lors de l'administration de primaquine supplémentaire pour atteindre une guérison complète.

Conclusions des auteurs : 

Les TCA semblent présenter une efficacité au moins équivalente à celle de la chloroquine dans le traitement de la phase sanguine de l'infection à P. vivax. Même lorsque la chloroquine demeure efficace, cela peut permettre de simplifier les protocoles en utilisant le TCA pour traiter toutes les formes de paludisme.

La dihydroartémisinine-pipéraquine pourrait conférer une période de prophylaxie post-traitement plus longue que l'artéméther-luméfantrine ou l'artésunate + amodiaquine, probablement en raison de la longue période de demi-vie d'élimination de la pipéraquine. Cet effet pourrait être cliniquement important dans les environnements de transmission élevée, que de la primaquine soit ou non administrée.

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Contexte : 

Plasmodium vivax est une cause importante de paludisme dans de nombreuses régions d'Asie et d'Amérique du Sud, et la résistance au traitement standard (chloroquine) est désormais élevée dans certaines régions d'Océanie. L'objectif de cette revue était d'évaluer les options de traitement actuellement disponibles en tenant compte de la résistance croissante à la chloroquine.

Objectifs : 

Comparer des traitements combinés à base d'artémisinine (TCA) à d'autres schémas antipaludiques dans le traitement du paludisme à P. vivax aigu non compliqué.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons consulté le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies infectieuses ; le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) ; MEDLINE ; EMBASE ; LILACS et le méta-registre des essais contrôlés (mRCT) ont été consultés en utilisant les termes de recherche Vivax et Arte* OU Dihydroarte*.

Critères de sélection : 

Les essais contrôlés randomisés comparant des TCA à un traitement standard ou à d'autres TCA chez des adultes et des enfants atteints de paludisme à P. vivax non compliqué.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs ont évalué l'éligibilité et le risque de biais des essais, et extrait les données de manière indépendante. La parasitémie récurrente avant le 28ème jour a été utilisée comme mesure indirecte de l'efficacité du traitement du parasite en phase sanguine, et les médicaments ont été comparés à l'aide des risques relatifs (RR) et des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Les essais présentant un suivi de plus de 28 jours ont été utilisés pour évaluer la durée de l'effet prophylactique post-traitement associé aux TCA. La qualité des preuves a été évaluée à l'aide de la méthodologie GRADE.

Résultats principaux : 

TCA versus chloroquine

Dans les environnements où la chloroquine demeure efficace, les TCA sont aussi efficaces pour prévenir les parasitémies récurrentes avant le 28ème jour (quatre essais, 1 185 participants ; RR de 1, IC à 95 %, entre 0,30 et 3,39, preuves de haute qualité).

Les combinaisons TCA présentant de longues périodes de demi-vie sont probablement supérieures à la chloroquine au cours d'un suivi de six à huit semaines, avec un nombre significativement inférieur d'épisodes récurrents après le 28ème jour (deux essais, 668 participants, RR de 0,47, IC à 95 %, entre 0,29 et 0,76, preuves de qualité moyenne). On ignore si cet effet perdure lors de l'administration de primaquine.

Dihydroartémisinine-pipéraquine versus autres TCA

La dihydroartémisinine-pipéraquine est le TCA le plus étudié dans le traitement de P. vivax. Dans les environnements de transmission élevée, cette combinaison est probablement supérieure à l'artéméther-luméfantrine, l'artésunate + sulfadoxine-pyriméthamine et l'artésunate + amodiaquine pour prévenir les parasitémies récurrentes avant le 28ème jour (trois essais, 334 participants, RR de 0,20, IC à 95 %, entre 0,08 et 0,49, preuves de qualité moyenne).

Cet avantage de la dihydroartémisinine-pipéraquine pourrait durer au moins six semaines, même en cas d'administration de primaquine pour atteindre une guérison radicale ; avec moins de parasitémies récurrentes entre le 28ème et le 42ème jour (deux essais, 179 participants, RR de 0,21, IC à 95 %, entre 0,10 et 0,46, preuves de faible qualité).

Les données disponibles provenant d'environnements de faible transmission sont trop limitées pour présenter des conclusions concernant l'efficacité relative des TCA.

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