Utilisation de la vitamine A et des huiles de poisson pour traiter la rétinite pigmentaire

Question de la revue

Nous avons étudié l'efficacité de la vitamine A et des huiles de poisson pour retarder la progression de la perte de la vision chez les personnes atteintes de rétinite pigmentaire(RP) et nous avons vérifié la sûreté de ces traitements.

Contexte

Le terme rétinite pigmentaire(RP) regroupe les troubles oculaires héréditaires qui provoquent une perte de vison progressive. Les personnes atteintes de RP ont des difficultés à voir dans des conditions lumineuses de faible intensité, elles rencontrent des problèmes de vision périphérique (entraînant potentiellement une « vision étroite ») et, dans la plupart des cas, elles deviennent progressivement malvoyantes. La RP est diagnostiquée par des tests de champ visuel, qui détectent les problèmes de vision périphérique et par l'électrorétinographie, qui détermine la progression de la RP en mesurant la réponse de l’œil aux clignotements de lumière par des électrodes posées sur l'œil.

Les caractéristiques de l'étude

Nous avons identifié trois études cliniques menées aux États-Unis et au Canada. Ces études incluaient 866 participants atteints de RP et âgés de 4 à 55 ans, qui ont été suivis pendant une durée moyenne de quatre ans après l'administration du traitement. Une étude comparait un traitement à l'huile de poisson (l'acide docosahexaénoïque (DHA, 400 mg par jour)) à un placebo (faux médicament) ; la deuxième étude comparait la vitamine A (15000 IU par jour) à la vitamine E (400 IU par jour) et à des niveaux très faibles de vitamines (trace de vitamine A + trace de vitamine E) et la troisième étude comparait la DHA (1200 mg par jour) + vitamine A (15000 IU par jour) à la vitamine A seule (15000 IU par jour). Les preuves sont à jour en août 2013.

Résultats principaux

Toutes ces études avaient mesuré les critères de jugement suivants : aggravation du champ visuel, aggravation de l'acuité visuelle et aggravation des résultats de l'électrorétinographie. Généralement, la comparaison des participants ayant reçu de la vitamine A avec ou sans huile de poisson (DHA) par rapport aux participants ayant reçu un placebo, n'a montré aucune différence pour ces critères de jugement, ce qui signifie que l'utilisation de vitamine A ou d’huile de poisson à haute dose ne réduit pas significativement la perte progressive de la vision chez les personnes atteintes de RP. Aucune des études ne rapportait d'effets systémiques indésirables liés à la vitamine A ou à l'huile de poisson. Cependant, les effets indésirables à long terme de la vitamine A et de l'huile de poisson à dose élevée ne sont pas connus.

Qualité des preuves

Les essais semblent avoir été bien conçus et bien menés, la qualité les études incluses était donc élevée.

Conclusions des auteurs : 

En se basant sur les résultats de trois ECR, il n'existe aucune preuve probante pour observer un bénéfice du traitement avec la vitamine A et/ou la DHA pour les personnes atteintes de RP, en termes de variation moyenne du champ visuel et d’ERG à un an et de changement moyen d'acuité visuelle après cinq ans de suivi. Dans les futurs ECR, puisque certaines des études dans cette revue incluaient des analyses en sous-groupe non-planifiées qui suggéraient des effets différentiels de la vitamine A, les investigateurs devraient examiner cette question. Les futurs essais devraient tenir compte des modifications observées dans les ERG et des autres mesures de critères de jugement des essais inclus dans cette revue, en plus des études de cohorte, lors du calcul des tailles d'échantillons afin de s’assurer d’une puissance suffisante pour détecter une différence cliniquement et statistiquement significative entre les groupes de traitement.

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Contexte : 

La rétinite pigmentaire(RP) constitue un groupe de maladies héréditaires des yeux qui se caractérise par une dégénérescence progressive des photorécepteurs rétiniens. Il en résulte une perte de l'acuité visuelle grave qui peut conduire à une cécité. Les symptômes peuvent se manifester pendant l'enfance ou à l'âge adulte et inclure une mauvaise vision nocturne (nyctalopie) et la constriction de la vision périphérique (perte de champ visuel). Cette perte de champ est évolutive et réduit généralement la vision centrale à la fin de l'évolution de la maladie. La prévalence dans le monde de la RP est d’une sur 4 000, avec 100 000 patients affectés aux États-Unis. À ce jour, il n'existe aucun traitement prouvé contre la RP.

Objectifs : 

L'objectif de cette revue était de synthétiser les meilleures preuves disponibles concernant l'efficacité et l'innocuité de la vitamine A et de l’huile de poisson (l'acide docosahexaénoïque (DHA)) dans la prévention de la progression de la PR.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL (qui contient le registre des essais du groupe Cochrane sur l'œil et la vision) (2013, numéro 7), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE en cours et les autres citations non-indexées, le quotidien Ovid MEDLINE, Ovid OLDMEDLINE (de janvier 1946 à août 2013), EMBASE (de janvier 1980 à août 2013), les données de l’Amérique Latine et des Caraïbes sur la recherche en santé et en sciences de la vie (LILACS) (de janvier 1982 à août 2013), le méta-registre des essais contrôlés (mREC) ((www.controlled-trials.com), ClinicalTrials.gov ((www.clinicaltrials.gov) et le système d’enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) ((www.who.int/ictrp/search/en). Nous n'avons appliqué aucune restriction concernant la langue ou la date dans les recherches électroniques d'essais. Nous avons effectué les dernières recherches dans les bases de données électroniques le 20 août 2013.

Critères de sélection : 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant l'efficacité de la vitamine A, de l’huile de poisson (DHA) ou les deux, en tant que traitement de la RP. Nous avons exclu les essais randomisés en cluster et les essais croisés.

Recueil et analyse des données : 

Les critères de jugement suivants ont été prédéfinis : la variation moyenne du champ visuel au début de l’étude, la variation moyenne des amplitudes de l’électrorétinogramme (ERG) au début de l’étude et les changements anatomiques mesurés par la tomographie par cohérence optique (TCO) à un an ; ainsi que le changement moyen d'acuité visuelle après un suivi de cinq ans. Deux auteurs ont indépendamment évalué le risque de biais pour tous les essais inclus et extrait les données des publications. Nous avons également contacté les investigateurs des études afin d'obtenir des informations supplémentaires sur des essais dont les publications ne rendaient pas compte des critères de jugement chez tous les patients randomisés.

Résultats principaux : 

Nous avons examiné 394 titres et résumés et neuf rapports de ClinicalTrials.gov et inclus trois ECR qui remplissaient nos critères d'éligibilité. Les trois essais comprenaient 866 participants âgés de 4 à 55 ans avec une RP de prédisposition génétique sous toutes les formes. Un essai a évalué l'effet de la vitamine A seule, un essai a évalué la DHA seule et un troisième essai a évalué la DHA et la vitamine A par rapport à la vitamine A seule. Aucun des ECR n’avaient de protocole disponible, les rapports sélectifs de biais n'étaient donc pas clairs. De plus, un essai n'indiquait pas la méthode de séquences aléatoires des générations, il y avait donc un risque de biais incertain. Les trois essais sont à faible risque de biais pour tous les autres domaines. Nous n'avons pas réalisé de méta-analyse en raison de l'hétérogénéité clinique des participants et des interventions entre les essais inclus.

Le critère de jugement principal, le changement moyen du champ visuel à un an par rapport à l'inclusion, n'était rapporté dans aucune des études. Aucune toxicité ou aucun effet indésirable n’était rapporté dans ces trois essais. Aucun essai n'a rapporté un bénéfice statistiquement significatif de supplémentation en vitamine sur la progression de la perte de champ visuel ou sur la perte de l'acuité visuelle. Deux des trois essais rapportaient des différences statistiquement significatives en ERG chez certains sous-groupes de participants, mais ces résultats n'ont pas été répliqués ou étayés par des résultats dans aucun des autres essais.

Notes de traduction : 
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