Psychothérapies versus antidépresseurs, séparément et en combinaison, pour la dépression chez l'enfant et l'adolescent

Les troubles dépressifs sont courants chez les enfants et les adolescents, avec des taux de prévalence globaux estimés à 5,7 % pour les adolescents (de 13 à 18 ans) et à 2,8 % pour les enfants (de moins de 13 ans). Les symptômes habituels de la dépression chez l'enfant et l'adolescent sont notamment l'humeur maussade, la perte d'intérêt pour des activités précédemment appréciées, la difficulté à être concentré et motivé, les changements au niveau de l'appétit et du sommeil, l'irritabilité, des symptômes physiques tels que les maux de tête ou d'estomac et, dans certains cas, des pensées suicidaires. S'ils ne sont pas traités, les troubles dépressifs dans les jeunes années sont susceptibles de perdurer à l'âge adulte et risquent de devenir de plus en plus difficiles à traiter au fur et à mesure que le temps passe. La dépression chez l'enfant et l'adolescent peut-être traitée tant par psychothérapie qu'au moyen d'antidépresseurs. Les psychothérapies, parfois appelées « thérapies par la parole », impliquent de travailler avec un thérapeute qualifié pour traiter la dépression. Les psychothérapies d'usage courant sont la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), la psychothérapie interpersonnelle (PTI) et la thérapie psychodynamique. Il existe de nombreux types différents de médicaments antidépresseurs qui ont tous été développés spécifiquement pour interférer dans le cerveau avec des substances chimiques que l'on croit liées à la dépression. Des recherches ont été menées sur des psychothérapies et des médicaments antidépresseurs, séparément ou en combinaison, pour évaluer les effets de ces interventions sur la dépression chez l'enfant et l'adolescent.

Afin d'évaluer si une des interventions ou une combinaison des deux est plus efficace, nous avons inclus des études ayant comparé : (1) une psychothérapie à un médicament antidépresseur ; (2) une combinaison de ces thérapies (psychothérapie plus médicament antidépresseur) à la seule psychothérapie ou au seul médicament antidépresseur ; (3) une combinaison de ces thérapies (psychothérapie plus médicament antidépresseur) à un placebo ou au traitement habituel ; (4) une combinaison de ces thérapies (psychothérapie plus médicament antidépresseur) à l'une d'entre elles plus un placebo.

Nous avons inclus dans cette revue 11 essais contrôlés randomisés (ECR) impliquant 1 307 participants. Ces essais avaient réalisé toute une variété de comparaisons et, pour chaque comparaison effectuée dans la revue, seul un petit nombre d'essais ont fourni des informations. Bien que la plupart des analyses incluaient plus d'un essai, les résultats de ces essais différaient parfois grandement ou étaient même contradictoires. En termes d'effets indésirables du traitement, dans un essai, les taux de pensées suicidaires étaient plus élevés chez ceux qui prenaient des antidépresseurs que chez ceux bénéficiant d'une psychothérapie. Dans l'ensemble, il n'a pas été possible de tirer de conclusions solides des méta-analyses, ni d'établir quelle stratégie d'intervention était la plus efficace.

En résumé, sur la base des données disponibles, nous ne savons pas si la psychothérapie, les médicaments antidépresseurs ou une combinaison des deux est plus efficace pour traiter les troubles dépressifs chez l'enfant et l'adolescent.

Conclusions des auteurs : 

Les données sur lesquelles baser des conclusions sur l'efficacité relative des interventions psychologiques, des antidépresseurs et de la combinaison de ces interventions, sont très limitées. Les données disponibles ne permettent pas de déterminer l'efficacité de ces interventions pour le traitement des troubles dépressifs chez l'enfant et l'adolescent. D'autres ECR de puissance suffisante seront nécessaires.

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Contexte : 

Les troubles dépressifs sont fréquents chez les enfants et les adolescents et, si on ne les traite pas, ils sont susceptibles de se reproduire à l'âge adulte. La dépression est très invalidante, car elle affecte le fonctionnement psychosocial, familial et scolaire.

Objectifs : 

Évaluer l'efficacité des psychothérapies et des médicaments antidépresseurs, seuls ou en combinaison, pour le traitement des troubles dépressifs chez l'enfant et l'adolescent. Nous avons examiné des résultats cliniques, notamment la rémission, les mesures de la dépression effectuées par le patient et par le clinicien, et des critères relatifs au suicide.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe thématique Cochrane sur la dépression, l'anxiété et la névrose (CCDANCTR) (jusqu'au 11 juin 2014). Ce registre contient des rapports d'essais contrôlés randomisés (ECR) pertinents du registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), de MEDLINE (de 1950 à aujourd'hui), d'EMBASE (de 1974 à aujourd'hui) et de PsycINFO (de 1967 à aujourd'hui).

Critères de sélection : 

Les ECR étaient éligibles à l'inclusion s'ils avaient comparé i) une psychothérapie à un médicament antidépresseur, ou ii) une combinaison de psychothérapie et de médicament antidépresseur à la seule psychothérapie ou au seul médicament antidépresseur, or iii) une combinaison de psychothérapie et de médicament antidépresseur à un placebo ou au traitement habituel, ou (iv) une combinaison de psychothérapie et de médicament antidépresseur à une psychothérapie ou à un médicament antidépresseur plus un placebo.

Nous avons inclus des études si leurs participants avaient entre 6 et 18 ans et avaient été diagnostiqués par un médecin comme souffrant d'un trouble dépressif majeur (TDM) sur la base des critères du Manuel diagnostique et statistique (DSM) ou de la Classification internationale des maladies (ICD).

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs de la revue ont, de manière indépendante, sélectionné les études, extrait les données et évalué la qualité des études. Nous avons appliqué une méta-analyse à effets aléatoires, en utilisant le rapport de cotes (RC) pour décrire les critères de résultat dichotomiques, la différence moyenne (DM) pour décrire les critères de résultat continus lorsque les mêmes mesures étaient utilisées, et la différence moyenne standard (DMS) lorsque les résultats avaient été mesurés sur des échelles différentes.

Résultats principaux : 

Nous avons inclus dans cette revue onze études totalisant 1 307 participants. Nous avons également identifié une étude en cours ainsi que deux études en cours supplémentaires qui pourraient être éligibles pour inclusion. Les études avaient recruté des participants souffrant de troubles de niveaux de gravité différents et avec divers troubles morbides, notamment l'anxiété et la toxicomanie, limitant ainsi la comparabilité des résultats. En ce qui concerne le risque de biais dans les études, l'assignation secrète était satisfaisante dans tout juste la moitié des études (pour les autres il n'y avait pas suffisamment d'informations pour établir l'assignation secrète), les évaluateurs de résultats étaient masqués à l'intervention des participants dans six études et, en général, les études avaient rendu compte incomplètement des méthodes d'analyse des données, utilisant principalement des analyses en intention de traiter. Pour la majorité des critères de résultat il n'y avait pas de différences statistiquement significatives entre les interventions comparées. Il y avait des preuves limitées (sur la base de deux études totalisant 220 participants) qu'immédiatement après l'intervention les médicaments antidépresseurs étaient plus efficaces que la psychothérapie pour les mesures de la rémission définie par le clinicien (rapport de cotes (RC) 0,52 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,27 à 0,98), avec 67,8 % des participants dans le groupe à médicaments et de 53,7 % dans le groupe à psychothérapie considérés comme étant en rémission. Il y avait des preuves limitées (sur la base de trois études totalisant 378 participants) que le traitement combiné était plus efficace qu'un médicament antidépresseur seul pour obtenir une plus grande rémission d'un épisode dépressif immédiatement après l'intervention (RC 1,56 ; IC à 95 % 0,98 à 2,47), avec 65,9 % des participants ayant reçu le traitement combiné et 57,8 % de ceux traités avec des médicaments, considérés comme étant en rémission. Sur la base de l'évaluation de la rémission effectuée par le clinicien immédiatement après l'intervention, rien ne suggérait que le traitement combiné avait été plus efficace que la psychothérapie seule (RC 1,82 ; IC à 95 % 0,38 à 8,68).

Les événements indésirables graves liés au suicide étaient rapportés de diverses manières dans les différentes études et n'ont pas pu être combinés dans des méta-analyses. Toutefois, les pensées suicidaires ont été mesurées dans quelques études à l'aide d'outils d'évaluation standardisés permettant une méta-analyse. Dans une étude portant sur 188 participants, les taux de pensées suicidaires étaient significativement plus élevés dans le groupe à médicaments antidépresseurs (18,6 %) que dans le groupe à psychothérapie (5,4 %) (RC 0,26 ; IC à 95 % 0,09 à 0,72) et cet effet semblait perdurer après six à neuf mois (RC 0,26 ; IC à 95 % 0,07 à 0,98), avec 13,6 % des participants du groupe à médicaments et 3,9 % des participants du groupe à psychothérapie faisant état de pensées suicidaires. L'effet du traitement combiné sur les taux de pensées suicidaires, en comparaison avec un antidépresseur seul ou une psychothérapie seule, n'était pas clair. L'impact des schémas de traitement sur les sorties d'étude manquait aussi le plus souvent de clarté pour les différentes comparaisons de la revue.

Des données limitées et des résultats contradictoires basés sur d'autres mesures des résultats rendent difficile de tirer des conclusions quant à l'efficacité d'une intervention spécifique sur la base de ces résultats.

Notes de traduction : 

Traduction réalisée par Cochrane France

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