La combinaison d'un soutien comportemental et de médicaments pour le sevrage tabagique aide-t-elle les fumeurs à arrêter de fumer ?

Contexte

Le soutien comportemental (tel que l'offre de brèves suggestions et le soutien psychologique) ainsi que les médicaments (notamment la varénicline, le bupropion et les traitements de substitution nicotinique tels que les patchs ou la gomme à mâcher) aident les gens à arrêter de fumer. De nombreuses directives recommandent la combinaison de médicaments et d'un soutien comportemental pour aider les gens à arrêter de fumer, mais on ne sait pas si certaines combinaisons sont plus efficaces que d'autres, ou si la combinaison de médicaments et d'un soutien comportemental fonctionne mieux dans certains contextes ou dans certains groupes que d'autres.

Caractéristiques de l'étude

En juillet 2015, nous avons recherché des études ayant testé des combinaisons de soutien comportemental et de médicaments pour aider les fumeurs à arrêter par rapport aux soins habituels ou à un bref soutien comportemental. Les personnes qui fumaient ont été recrutées principalement dans des contextes de soins. Certaines études ont uniquement recruté des personnes qui ont indiqué qu'elles souhaitaient essayer d'arrêter de fumer à ce moment là, mais certaines incluaient des personnes qui n'avaient pas prévu d'arrêter de fumer. Les études devaient rapporter combien de personnes avaient arrêté de fumer après au moins six mois.

Résultats

Nous avons trouvé 53 études totalisant plus de 25 000 participants. Une étude à grande échelle a observé un très grand bénéfice. Dans celle-ci, les participants ont reçu un soutien intensif, comprenant des gommes à mâcher à la nicotine, plusieurs séances en groupe, et des contacts à long terme pour aider les personnes à arrêter de fumer ou pour encourager les tentatives de sevrage supplémentaires. Etant donné que cela n'était pas représentatif de la plupart des programmes de traitement, cette étude n'a pas été incluse lorsque nous avons estimé le bénéfice probable, bien qu'elle indique que ce type de soutien intensif peut être très efficace. En se basant sur les 52 autres études, nous avons trouvé des preuves de qualité élevée indiquant que l'utilisation d'une combinaison de soutien comportemental et de médicaments augmente les chances de réussir à arrêter de fumer après au moins six mois. La combinaison des résultats suggère que les chances de réussite sont augmentées de 70 à 100 pour cent par rapport aux brefs conseils ou au soutien seul. Il y avait quelques preuves indiquant que l'effet avait tendance à être plus important lorsque les participants avaient été recrutés dans les contextes de soins. Il n'y avait pas de preuve claire indiquant que réaliser davantage de prises de contact a augmenté le nombre de personnes souhaitant arrêter de fumer au bout de six mois ou plus.

Conclusions des auteurs : 

Les interventions combinant une pharmacothérapie et un soutien comportemental améliorent le succès du sevrage tabagique par rapport à une intervention minimale ou aux soins habituels. La mise à jour de cette revue, avec 12 autres études (5 000 participants) n'a pas substantiellement modifié l'estimation de l'effet. Bien que les essais étaient différents dans les détails de leurs populations et de leurs interventions, nous n'avons pas détecté de facteurs ayant modifié les effets du traitement, à l'exception du contexte de recrutement. Nous n'avons pas trouvé de preuves issues de comparaisons indirectes indiquant qu'offrir un soutien comportemental plus intensif était associé à de plus grands effets du traitement.

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Contexte : 

A la foi le soutien comportemental (tel que les brefs conseils et le soutien psychologique) et les médicaments (dont le traitement de substitution nicotinique (TSN), la varénicline et le bupropion) sont efficaces pour aider les gens à arrêter de fumer. La combinaison des deux approches de traitement est recommandée dans la mesure du possible, mais l'ampleur de l'effet du traitement pour différentes combinaisons et dans différents contextes et populations n'est pas claire.

Objectifs : 

Évaluer l'effet de la combinaison d'un soutien comportemental et de médicaments pour le sevrage tabagique, par rapport à une intervention minimale ou aux soins habituels, et déterminer si les effets dépendent des caractéristiques du contexte de traitement, de l'intervention, de la population traitée ou de l'adoption du traitement.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur le tabagisme en juillet 2015, pour identifier tous les documents mentionnant une pharmacothérapie, dont tout type de TSN, le bupropion, la nortriptyline ou la varénicline.

Critères de sélection : 

Les essais contrôlés randomisés ou quasi-randomisés évaluant des combinaisons d'une pharmacothérapie et de soutien comportemental pour le sevrage tabagique, par rapport à un groupe témoin recevant les soins habituels ou de brefs conseils ou un soutien comportemental moins intensif. Nous avons exclu les essais recrutant uniquement des femmes enceintes, les essais recrutant uniquement des adolescents, et les essais avec moins de six mois de suivi.

Recueil et analyse des données : 

Les résultats de la recherche ont été passés au crible au préalable par un auteur et l'inclusion ou l'exclusion des essais potentiellement pertinents a été approuvée par deux auteurs. Les données ont été extraites par un auteur et vérifiées par un autre.

Le principal critère de jugement était l'abstinence tabagique après un suivi d'au moins six mois. Nous avons utilisé la définition la plus rigoureuse de l'abstinence pour chaque essai et les taux validés biochimiquement lorsqu'ils étaient disponibles. Nous avons calculé le risque relatif (RR) et l'intervalle de confiance à 95 % (IC) pour chaque étude. Lorsque cela était approprié, nous avons effectué une méta-analyse au moyen d'un modèle à effets fixes de Mantel-Haenszel.

Résultats principaux : 

Cinquante-trois études totalisant plus de 25 000 participants remplissaient les critères d'inclusion. Une grande partie des études ont recruté des personnes dans des contextes de soins ou ayant des besoins de santé spécifiques. La plupart des études avaient fourni des TRN. Le soutien comportemental était généralement offert par des spécialistes en soutien pour le sevrage, offrant entre quatre et huit séances ou contacts. La durée maximale de chaque séance était généralement entre 30 et 300 minutes. Dans l'ensemble, les études présentaient un risque de biais faible ou incertain, et les résultats n'étaient pas sensibles à l'exclusion de l'une des six études considérées à risque élevé de biais dans un domaine. Une étude à grande échelle (Lung Health Study) a fourni une hétérogénéité substantielle due à un effet plus important du traitement observé comparé à d'autres études (RR 3,88, IC à 95 % 3,35 à 4,50). Étant donné que cette étude utilisait une intervention particulièrement intense comprenant une large mise à disposition de gomme à la nicotine, plusieurs séances en groupe et des contacts permettant le maintien à long terme, les résultats peuvent ne pas être comparables avec les interventions réalisées dans d'autres études, et, par conséquent, il n'a pas été regroupé dans les autres analyses. En se basant sur les 52 autres études (19 488 participants), il y avait des preuves de haute qualité (selon l'évaluation GRADE) indiquant un bénéfice de la combinaison de la pharmacothérapie et d'un traitement comportemental par rapport aux soins habituels, à de brefs conseils ou à un soutien comportemental moins intensif (RR 1,83, IC à 95 % 1,68 à 1,98), avec une hétérogénéité statistique modérée (I² = 36 %).

L'estimation combinée de 43 essais ayant recruté des participants dans des contextes de soins (RR 1,97, IC à 95 % 1,79 à 2,18) était plus élevée que pour les huit essais dont le recrutement était communautaire (RR 1,53, IC à 95 % 1,33 à 1,76). Par rapport à la première version de cette revue, les précédentes faibles preuves de différences quant aux autres analyses en sous-groupes ont disparu. Nous n'avons pas détecté de différence entre les sous-groupes définis, soit la motivation au sevrage, le prestataire du traitement, le nombre ou la durée des séances de soutien, ou l'adoption du traitement.

Notes de traduction : 

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

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