Amitriptyline contre la douleur neuropathique et la fibromyalgie chez l'adulte

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La revue avait pour objectif d'examiner l'efficacité de l'amitriptyline pour traiter la douleur neuropathique ou la fibromyalgie, la définition d'efficacité impliquant à la fois un important niveau de soulagement de la douleur et la capacité à prendre les comprimés pendant une plus longue période sans que les effets secondaires soient intolérables. Aucune étude n'a pu apporter une réponse précise ou fiable, car la plupart étaient des études relativement anciennes qui utilisaient des méthodes ou rapportaient des résultats dont nous reconnaissons aujourd'hui qu'ils font paraître les bénéfices meilleurs qu'ils ne sont. Cela est décevant, mais nous pouvons toutefois faire des commentaires utiles concernant le médicament.

L'amitriptyline ne fonctionne vraisemblablement pas dans le cas de la douleur neuropathique associée au VIH ou aux traitements contre le cancer. L'amitriptyline fonctionne vraisemblablement pour les autres types de douleur neuropathique (neuropathie diabétique douloureuse, névralgie post-herpétique et douleur post-AVC, ainsi que pour la fibromyalgie), bien que nous ne puissions en être certains. Notre meilleure hypothèse est que l'amitriptyline apporte un soulagement de la douleur chez environ 1 personne de plus sur 4 (25 %) par rapport au placebo et qu'environ 1 personne de plus sur 4 (25 %) par rapport au placebo indique qu'elle ressent au moins un événement indésirable, vraisemblablement bénin, mais gênant ; nous ne pouvons nous fier à aucun de ces deux chiffres d'après les informations disponibles.

Le message le plus important est que l'amitriptyline apporte vraisemblablement un réel soulagement de la douleur à certains patients souffrant d'une douleur neuropathique ou d'une fibromyalgie, mais uniquement à une minorité d'entre eux ; l'amitriptyline ne fonctionnera pas pour la plupart des personnes.

Conclusions des auteurs : 

L'amitriptyline est un traitement de première intention contre la douleur neuropathique depuis de nombreuses années. L'absence de preuves non biaisées soutenant un effet bénéfique est décevante, mais il faut prendre en compte les décennies de traitement réussi chez de nombreux patients souffrant de douleurs neuropathiques ou de fibromyalgie. Il n'existe pas de preuves satisfaisantes d'une absence d'effet ; nous devrions nous inquiéter davantage d'une surestimation de l'effet du traitement. L'amitriptyline doit continuer à être utilisée dans le cadre du traitement de la douleur neuropathique ou de la fibromyalgie, mais seule une minorité de patients obtiendront un soulagement de la douleur satisfaisant. Les informations limitées suggèrent que l'échec avec un antidépresseur ne signifie pas que tous échoueront.

Il est peu probable que des essais randomisés à grande échelle portant sur l'amitriptyline soient réalisés dans le cadre des douleurs neuropathiques spécifiques ou de la fibromyalgie pour prouver l'efficacité.

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Contexte : 

L'amitriptyline est un antidépresseur tricyclique qui est largement utilisé pour traiter la douleur neuropathique chronique (douleur due à des lésions nerveuses) et la fibromyalgie et est recommandée dans de nombreuses directives. Ces types de douleur peuvent être traités avec des médicaments antidépresseurs dans des doses inférieures à celles auxquelles ces médicaments agissent en tant qu'antidépresseurs.

Objectifs : 

Evaluer l'efficacité analgésique de l'amitriptyline contre la douleur neuropathique chronique et la fibromyalgie. Evaluer les événements indésirables associés à l'utilisation clinique de l'amitriptyline contre la douleur neuropathique chronique et la fibromyalgie.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, et EMBASE jusqu'en septembre 2012, ainsi que dans les bibliographies des articles trouvés, les revues systématiques précédentes et d'autres revues ; nous avons également utilisé des recherches manuelles dans notre propre base de données pour obtenir des études plus anciennes.

Critères de sélection : 

Nous avons inclus des études randomisées, en double aveugle, d'une durée d'au moins quatre semaines, comparant l'amitriptyline à un placebo ou à un autre traitement actif contre la douleur neuropathique chronique ou la fibromyalgie.

Recueil et analyse des données : 

Nous avons extrait les données d'efficacité et d'événements indésirables, et deux auteurs ont examiné indépendamment les questions de qualité d'étude. Nous avons procédé à une analyse en utilisant deux niveaux de preuves. Le premier niveau utilisait des données répondant aux meilleurs critères actuels : les études rapportaient le critère de jugement d'une réduction de l'intensité de la douleur d'au moins 50 % par rapport à l'origine (ou à son équivalent), sans utiliser l'analyse LOCF (last observation carried forward) ou une autre méthode d'imputation des sorties d'étude, elles rapportaient une analyse en intention de traiter (IT), duraient de 8 à 12 semaines ou plus, étaient réalisées en groupes parallèles et disposaient d'au moins 200 participants dans la comparaison. Le deuxième niveau utilisait des données qui ne répondaient pas à ces critères et étaient donc sujettes à un biais potentiel.

Résultats principaux : 

Vingt-et-une études (1 437 participants) ont été incluses ; elles portaient individuellement sur 15 à 235 participants, seules quatre portaient sur plus de 100 participants et la taille médiane des études était de 44 participants. La durée médiane était de six semaines. Dix études avaient un plan d'étude croisé. Les doses d'amitriptyline étaient généralement situées entre 25 mg et 125 mg et l'utilisation de doses croissantes était courante.

Il n'y avait pas de preuves de niveau supérieur concernant l'amitriptyline pour le traitement de la douleur neuropathique ou de la fibromyalgie.

Les preuves du second niveau ne démontraient aucun effet pour la douleur neuropathique liée au cancer ou la douleur neuropathique liée au VIH, mais certaines preuves indiquaient un effet sur la neuropathie diabétique douloureuse (NDD), la douleur neuropathique mixte et la fibromyalgie. En combinant les douleurs neuropathiques classiques de la NDD, la névralgie post-herpétique (NPH) et la douleur post-AVC avec la fibromyalgie pour les preuves du second niveau, dans huit études portant sur 687 participants, on a observé un bénéfice statistiquement significatif (risque relatif (RR) 2,3, intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,8 à 3,1) avec un nombre de sujets à traiter (NST) de 4,6 (3,6 à 6,6). L'analyse a montré que même en utilisant ces données potentiellement biaisées, seuls environ 38 % des participants sous amitriptyline et 16 % sous placebo ressentaient un bénéfice ; la plupart des participants n'obtenaient pas un soulagement de la douleur adéquat. Les bénéfices potentiels de l'amitriptyline étaient étayés par un taux moins élevé d'abandons en raison d'un manque d'efficacité ; 8/153 (5 %) sont sortis des études en raison d'un manque d'efficacité avec l'amitriptyline contre 14/119 (12 %) avec le placebo.

Plus de participants ont ressenti au moins un événement indésirable ; 64 % des participants prenant de l'amitriptyline et 40 % de ceux prenant un placebo. Le RR était de 1,5 (IC à 95 % 1,4 à 1,7) et le nombre de patients à traiter pour observer un effet indésirable du traitement était de 4,1 (IC à 95 % 3,2 à 5,7). Les abandons en raison d'événements indésirables et toutes causes confondues n'étaient pas différents.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens. Cliquez ici pour plus d'informations à propos de notre projet de traduction.