Systèmes de surveillance continue du glucose pour le diabète de type 1

Le diabète de type 1 est une maladie dans laquelle le pancréas a perdu sa capacité à fabriquer de l'insuline. Un déficit en insuline conduit à une augmentation des niveaux de glucose dans le sang. Cette glycémie élevée peut entraîner des complications pouvant affecter les yeux, les reins, les nerfs ainsi que le cœur et les vaisseaux sanguins. Comme il n'y a pas de remède contre le diabète de type 1, les patients doivent vérifier régulièrement leur glycémie par piqure sur le bout du doigt et utiliser ces valeurs de glycémie pour décider de leurs dosages d'insuline. Les piqures sur le bout du doigt sont souvent perçues comme pesantes et inconfortables par les patients. De plus, les mesures par le bout du doigt ne fournissent qu'une information instantanée et il est donc difficile de discerner les tendances à la baisse ou à la hausse de la glycémie.

Les systèmes de surveillance continue du glucose (SCG) mesurent la glycémie de manière semi-continue. La plupart des systèmes modernes de SCG se composent d'une petite aiguille qui est insérée dans la graisse abdominale sous-cutanée. La pointe de l'aiguille abrite un petit capteur de glucose qui peut mesurer les niveaux de glucose dans le fluide qui entoure le tissu graisseux. Nous examinons ici si les systèmes de SCG aident le patient à améliorer sa qualité de vie et son contrôle glycémique, ce qui reflète à quel point le diabète du patient est bien traité.

22 études ont été incluses dans cette revue. Ces études avaient randomisé au total 2 883 patients atteints de diabète de type 1 pour bénéficier d'une forme de SCG ou pratiquer l'auto-surveillance de la glycémie (ASG) par piqure du bout du doigt. La durée de suivi variait entre 3 et 18 mois ; la plupart des études rendaient compte des résultats pour six mois d'utilisation de SCG. Cette étude montre que la SCG aide à abaisser le taux d'hémoglobine glycosylée A1c (HbA1c) (une mesure du contrôle glycémique). Dans la plupart des études, le taux d'HbA1c avait diminué (dénotant l'amélioration du contrôle glycémique) tant chez les utilisateurs de SCG que chez ceux de l'ASG, mais davantage dans le groupe de SCG. La différence d'amélioration du taux d'HbA1c entre les deux groupes était en moyenne de 0,7 % pour les patients commençant à utiliser une pompe à insuline avec SCG intégrée et de 0,2 % pour les patients débutant seulement avec une SCG. Les événements indésirables les plus importants, l'hypoglycémie sévère et l'acidocétose, ne se sont pas produits fréquemment dans les études, et les nombres absolus étaient faibles (9 % des patients sur six mois). Les complications du diabète, la mortalité toutes causes et les coûts n'étaient pas mesurés. Il n'existe aucune donnée sur les femmes enceintes souffrant de diabète de type 1, ni sur les patients diabétiques qui n'ont pas conscience de l'hypoglycémie.

Conclusions des auteurs : 

Il y a des preuves limitées de l'efficacité de la surveillance continue de la glycémie (SCG) chez les enfants, les adultes et les patients au diabète mal contrôlé. Les plus grandes améliorations du contrôle glycémique ont été observées avec l'insulinothérapie par pompe améliorée d'un capteur chez des patients souffrant d'un diabète mal contrôlé et n'ayant pas utilisé de pompe à insuline précédemment. Le risque d'hypoglycémie grave ou d'acidocétose n'était pas significativement plus élevé pour les utilisateurs de SCG, mais comme ces événements étaient peu fréquents ces résultats doivent être interprétés avec précaution. Des indications montrent que plus les instructions de port de l'appareil de SCG sont respectées et plus le niveau d'hémoglobine glycosylée A1c (HbA1c) s'améliore. 

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Contexte : 

L'auto-surveillance de la glycémie est essentielle pour optimiser le contrôle glycémique dans le diabète de type 1. Les systèmes de surveillance continue de la glycémie (SCG) mesurent les niveaux de glucose des fluides interstitiels afin de fournir une information en semi-continu sur la glycémie, permettant de repérer des fluctuations qui ne l'auraient pas été avec l'auto-surveillance classique. Les systèmes de SCG peuvent être classés en deux types : les systèmes rétrospectifs et les systèmes en temps-réel. Les systèmes en temps-réel indiquent de manière continue sur un écran la véritable concentration de glucose. Actuellement, la SCG n'est pas utilisée couramment et la question de son statut de remboursement est débattue dans de nombreux pays.

Objectifs : 

Évaluer les effets des systèmes de SCG en comparaison avec l'auto-surveillance classique de la glycémie (ASG) chez les patients atteints de diabète de type 1.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons cherché à identifier des études dans The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE et CINAHL. La dernière date de recherche était le 8 juin 2011.

Critères de sélection : 

Des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant la SCG rétrospective ou en temps réel avec l'auto-surveillance classique de la glycémie ou avec un autre type de système de SCG, chez des patients atteints de diabète de type 1. Les principaux critères de jugement étaient le contrôle glycémique, par ex. le niveau d'hémoglobine glycosylée A1c (HbA1c) et la qualité de vie liée à la santé. Les critères secondaires étaient les événements indésirables et les complications, le contrôle glycémique dérivé de la SCG, la mortalité et les coûts.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs ont sélectionné les études, évalué les risques de biais et effectué l'extraction des données de manière indépendante. Malgré l'hétérogénéité clinique et méthodologique entre les études, une méta-analyse exploratoire a été effectuée sur ces résultats que les auteurs pensaient pouvoir regrouper sans leur faire perdre leur intérêt clinique.

Résultats principaux : 

La recherche a produit 1 366 références. Vingt-deux ECR remplissant les critères d'inclusion de cette revue ont été identifiés. Les résultats des méta-analyses (dans tous les groupes d'âge) donnent un avantage à la SCG pour les patients entamant une insulinothérapie par pompe améliorée par un capteur de SCG, par rapport aux patients pratiquant de multiples injections quotidiennes (MIQ) d'insuline ou utilisant l'auto-surveillance classique de glycémie (ASG). Après six mois, une baisse significativement plus importante du niveau d'HbA1c a été observée chez les utilisateurs de SCG en temps réel entamant un traitement par pompe à insuline par rapport aux patients utilisant les MIQ et l'ASG (différence moyenne (DM) du changement dans le niveau d'HbA1c -0,7% ; intervalle de confiance à (IC) à 95 % -0,8% à -0,5% ; 2 ECR, 562 patients ; I2=84 %). Le risque d'hypoglycémie était plus élevé chez les utilisateurs de SCG, mais les IC étaient larges et incluaient l'unité (4/43 versus 1/35 ; RR 3,26 ; IC à 95 % 0,38 à 27,82 ; et 21/247 versus 17/248 ; RR = 1,24 ; IC à 95 % 0,67 à 2,29). Une étude avait rendu compte de l'inclusion à six mois, l'apparition de l'acidocétose ; un seul cas toutefois avait été relevé. Les deux ECR portaient sur des patients au diabète mal contrôlé.

Pour les patients débutant une SCG seule, la baisse moyenne des taux d'HbA1c après six mois était aussi statistiquement significativement plus grande que pour ceux pratiquant l'ASG, mais elle était beaucoup plus petite que pour les patients commençant à utiliser simultanément une pompe à insuline et la SCG (DM du changement dans le niveau d'HbA1c -0,2 % ; IC à 95 % -0,4 % à -0,1 % ; 6 ECR, 963 patients ; I2=55 %). En moyenne, il n'y avait pas de différence significative dans le risque d'hypoglycémie grave ou d'acidocétose entre les utilisateurs de SCG et d'ASG. L'intervalle de confiance était cependant large et incluait tant un risque diminué qu'un risque accru pour les utilisateurs de SCG par rapport au groupe de contrôle (hypoglycémie grave : 36/411 versus 33/407 ; RR 1,02 ; IC à 95 % 0,65 à 1,62 ; 4 ECR ; I2=0 % ; et acidocétose : 8/411 versus 8/407 ; RR 0,94 ; IC à 95 % 0,36 à 2,40 ; 4 ECR ; I2=0 %).

Cinq des 22 études rendaient compte de la qualité de vie liée à la santé. Dans aucune de ces études, il n'a été possible de trouver une différence significative entre la SCG et l'ASG. Les complications du diabète, la mortalité et les coûts n'étaient pas mesurés.

Il n'y avait pas d'études sur les femmes enceintes souffrant d'un diabète de type 1, ni sur les patients sans conscience de l'hypoglycémie.

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