Deux - ou trois - doses hebdomadaires par rapport à des doses de médicaments quotidiennes pour le traitement de la tuberculose chez les enfants

Chaque année, environ un demi-million d'enfants reçoivent un diagnostic de tuberculose (TB), généralement infectant les poumons, mais aussi d'autres organes du corps et pouvant entraîner une méningite. Les infections chez les enfants sont relativement courantes, il est donc important d’établir des régimes médicamenteux qui soient efficaces et faciles à prendre.

Les schémas thérapeutiques de la TB sont mondialement standardisés et incluent une combinaison de médicaments administrés quotidiennement pendant six mois. Plus de 95% des enfants sont soignés par ce traitement. Administrer deux - ou trois - doses hebdomadaires de médicaments contre la tuberculose est plus pratique à superviser que le traitement quotidiennement, mais n’est peut-être pas aussi efficace qu'un traitement quotidien pour guérir les enfants atteints de la TB. Actuellement, l'Organisation Mondiale de la Santé recommande uniquement le traitement quotidien, mais certains gouvernements nationaux recommandent deux - ou trois - doses hebdomadaires chez les enfants atteints de la TB.

Dans cette revue Cochrane, les auteurs de la revue ont comparé les enfants recevant un traitement contre la tuberculose par intermittence à ceux recevant un traitement quotidien. Ils ont examiné les preuves jusqu'au 30 mai 2013 et inclus quatre essais randomisés qui comparaient les doses de médicaments contre la tuberculose administrées deux fois par semaine par rapport aux doses quotidiennes, mais aucun essai n'évaluait des doses administrées trois fois semaine. Les quatre essais incluaient 563 enfants âgés de cinq mois à 15 ans, sans résistance connue aux médicaments de la TB. Les essais ont été publiés il y a plus de 12 ans et les schémas thérapeutiques utilisés ne sont pas ceux actuellement recommandés.

Les essais étaient de petite taille et n'ont détecté aucune différence entre le traitement administré deux fois par semaine et le traitement quotidien chez les enfants qui ont été guéris, qui sont décédés, qui ont subi une rechute, qui ont rapporté une prise de la plupart ou de tous les médicaments ou qui présentaient des effets indésirables. Il n’est toujours pas certain que le traitement avec des doses administrées deux ou trois fois par semaine soit aussi efficace que celui avec des doses quotidiennes car, à ce jour, les preuves sont de petite taille et les traitements testés ne sont pas les mêmes que les combinaisons de médicaments actuellement recommandées.

Conclusions des auteurs : 

Jusqu'à présent, les essais réalisés sont insuffisants pour étayer ou réfuter l'utilisation du traitement de courte durée administrant deux – ou trois – doses hebdomadaires plutôt que le traitement quotidien de courte durée chez les enfants atteints de la TB. D'autres essais randomisés menés dans des environnements à risque élevé de transmission de TB aideraient à orienter les politiques et la pratique.

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Contexte : 

La tuberculose (TB) infantile est un problème de santé publique mondialement négligé. Les traitements de courte durée des médicaments contre la tuberculose à la rifampicine et administrés quotidiennement pendant six mois guérissent plus de 90% des enfants infectés, mais une mauvaise observance réduit la réussite du traitement. Les schémas thérapeutiques contre la tuberculose par intermittence, de courte durée, administrés deux ou trois fois par semaine sous observation directe, sont associés à une meilleure observance dans les études observationnelles, mais leur efficacité en comparaison avec le traitement quotidien en termes de guérison n'est pas claire. Les recommandations nationales et internationales actuelles divergent sur l'utilisation de schémas thérapeutiques par intermittence pour traiter la TB chez les enfants.

Objectifs : 

Comparer l'efficacité et l'innocuité des schémas thérapeutiques contre la TB par intermittence et de courte durée (deux- ou trois - fois par semaine) avec des schémas thérapeutiques quotidiens et de courte durée dans le traitement de la TB chez l'enfant.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies infectieuses, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, LILACS, Les registres d'essais cliniques, Les bases de données régionales, les actes de conférence et les références bibliographiques, sans restriction de langue jusqu'au 30 mai 2013; et contacté des experts pour des essais pertinents publiés, non publiés et en cours.

Critères de sélection : 

Des essais contrôlés randomisés (ECR) et quasi-ECR portant sur des enfants âgés de 15 ans ou moins, présentant un diagnostic de la TB (selon les catégories de diagnostic 1, 2 ou 3 de l'Organisation Mondiale de la Santé), recevant un traitement par intermittence de courte durée et contre la TB administrant deux ou trois doses hebdomadaires comparé à celui administrant des doses quotidiennes. Tous les schémas thérapeutiques devaient inclure la rifampicine pendant au moins les deux premiers mois.

Recueil et analyse des données : 

Les auteurs de la revue ont examiné et sélectionné les essais, évalué le risque de biais et extrait les données. Nous avons cherché à obtenir des clarifications auprès des auteurs des essais. Nous avons regroupé les risques relatifs avec leurs intervalles de confiance à 95% et utilisé un modèle à effets aléatoires lorsque l’hétérogénéité était significative. Nous avons évalué la qualité globale des preuves en utilisant l'approche GRADE.

Résultats principaux : 

Nous avons inclus quatre essais publiés entre 1996 et 2000 ayant randomisé 563 enfants (465 évaluables) âgés de cinq mois à 15 ans qui comparaient le traitement contre la tuberculose par intermittence de deux fois par semaine au traitement quotidien. Deux essais ont été réalisés en Inde, un en Afrique du Sud et un en Turquie. Tous les essais utilisaient la rifampicine et l’isoniazide, trois essais utilisaient la pyrazinamide et un essai utilisait la streptomycine. La combinaison de médicaments ainsi que la durée des traitements quotidiens et des traitements par intermittence divergeaient entre les essais et aucun des essais n’utilisait les combinaisons de médicaments et les schémas actuellement recommandés pour la TB infantile. Aucun essai n'a indiqué si des enfants étaient séropositifs.

Dans les comparaisons des schémas de traitement contre la tuberculose bihebdomadaire au traitement quotidien, les essais n'ont pas détecté de différence dans le nombre de patients guéris, mais les essais étaient de petite taille et les schémas thérapeutiques n'étaient pas standards (quatre essais, 465 enfants ; preuves de qualité très médiocre). Les essais étaient insuffisants pour fournir des estimations relatives aux décès (deux essais, 213 participants, preuves de très faible qualité), aux rechutes (un essai, 214 participants, preuves de très faible qualité) et aux effets indésirables limitant le traitement (quatre essais, 441 participants, preuves de très faible qualité)

L'observance rapportée du traitement était similaire (87% versus 84% ; quatre essais, 458 enfants, preuves de très faible qualité)

Nous n'avons pas trouvé d'essais comparant le schéma thérapeutique de courte durée contre la TB administrant des doses trois fois par semaine, d’usage courant, par rapport au traitement quotidien.

Notes de traduction : 
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