Incitations matérielles destinées à améliorer l'adhésion des patients au dépistage, à la prophylaxie et au traitement de la tuberculose

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Les patients ne suivent pas toujours les conseils du personnel médical chargé de dépister ou de traiter la tuberculose. Les incitations matérielles (espèces, chèques ou bons) pourraient les inciter à revenir pour les résultats de test ou à prendre les traitements prescrits. Cette revue, qui a analysé les résultats de 11 essais contrôlés randomisés, est parvenue à la conclusion que les incitations matérielles majorent effectivement le nombre de patients (dans certaines sous-populations marginalisées, surtout des hommes) qui reviennent au dispensaire pour recevoir les résultats de leurs tests de dépistage de la tuberculose, ainsi que le nombre de patients qui se rendent au dispensaire pour entamer un traitement contre la tuberculose. Il n'y avait pas de preuve que les incitations augmentent le nombre de patients qui vont jusqu'au bout du traitement contre la tuberculose (latente ou active).

Conclusions des auteurs : 

Il y a des preuves limitées appuyant l'utilisation d'incitations matérielles pour améliorer les taux de retour pour réception des résultats de tests diagnostiques de la tuberculose et l'observance du traitement antituberculeux préventif. Les données sont actuellement limitées à des essais aux Etats-Unis sur des sous-populations à prédominance masculine de drogués, de sans-abri et de prisonniers, et les résultats ne sont donc pas facilement généralisables à la population adulte plus générale, ou à des pays à faible et moyen revenu où la tuberculose représente un problème plus important.

D'autres études de grande qualité sont nécessaires pour évaluer tant les coûts que l'efficacité des incitations destinées à améliorer l'observance à long terme du traitement de la tuberculose.

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Contexte : 

L'observance par les patients du traitement médicamenteux, en particulier dans les cas nécessitant un traitement prolongé comme c'est le cas pour la tuberculose, est souvent loin d'être idéale, ce qui peut entrainer des résultats médiocres pour le traitement. Des incitations matérielles (sous forme d'espèces, de chèques ou de bons) ont été utilisées pour améliorer l'observance des traitements.

Objectifs : 

Évaluer les effets des incitations matérielles chez les personnes bénéficiant du dépistage ou d'un traitement prophylactique ou curatif de la tuberculose.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons entrepris une recherche exhaustive dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies infectieuses, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, LILACS, Science Citation Index et dans les bibliographies de publications pertinentes, jusqu'au 22 Juin 2011.

Critères de sélection : 

Des essais contrôlés randomisés d'incitations matérielles offertes à des patients bénéficiant du dépistage de la tuberculose ou traités pour une maladie latente ou active.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs au minimum ont examiné et sélectionné les études, extrait les données et évalué les risques de biais de manière indépendante. Les effets des interventions sont comparés à l'aide des risques relatifs (RR) et présentés avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. La qualité des preuves a été évaluée au moyen de la méthode GRADE.

Résultats principaux : 

Nous avons identifié 11 études éligibles. Dix avaient été menées aux Etats-Unis : sur des adolescents (un essai), sur des utilisateurs de cocaïne ou de drogues par injection (quatre essais), sur des adultes sans-abri (trois essais) et sur des prisonniers (deux essais). Un autre essai avait recruté au Timor oriental des hommes souffrant de malnutrition et recevant un traitement actif contre la tuberculose.

Les incitations matérielles pourraient majorer le nombre de personnes revenant pour la lecture des résultats du test tuberculinique comparé aux soins normaux (deux essais, 1 371 participants : RR 2,16, IC à 95 % 1,41 à 3,29, preuves de faible qualité).

De même, les incitations améliorent probablement le retour au dispensaire pour entamer ou poursuivre une prophylaxie antituberculeuse (trois essais, 595 participants : RR 1,58, IC à 95 % 1,27 à 1,96, preuves de qualité moyenne) et pourraient ensuite améliorer l'achèvement ultérieur de la prophylaxie dans certains contextes (trois essais, 869 participants, RR 1,79, IC à 95 % 0,70 à 4,58, preuves de faible qualité).

Actuellement, nous ne savons pas si les incitations peuvent améliorer l'observance à long terme et l'achèvement du traitement antituberculeux pour une maladie active. Un seul essai avait évalué ceci et l'incitation, un repas chaud quotidien, n'avait pas été bien reçue par la population parce qu'il n'est pas pratique d'avoir à se rendre au dispensaire en milieu de journée (un essai, 265 participants, RR = 0,98, IC à 95 % 0,86 à 1,12, preuves de très faible qualité).

Plusieurs essais avaient comparé différentes formes ou niveaux d'incitation. Ces comparaisons restent limitées à des essais uniques et on ne peut pas en tirer de conclusions robustes. En résumé, les incitations en espèces pourraient être plus efficaces que les autres (retour pour les résultats du test : un essai, 651 participants, RR 1,13, IC à 95 % 1,07 à 1,19, preuves de faible qualité ; adhésion à la prophylaxie de la tuberculose : un essai, 141 participants : RR 1,26, IC à 95 % 1,02 à 1,56, preuves de faible qualité) et des montants plus élevés d'espèces pourraient être plus efficaces que des montants plus faibles (retour pour les résultats du test : un essai, 404 participants, RR 1,08, IC à 95 % 1,01 à 1,16, preuves de faible qualité).

Les incitations matérielles pourraient également être plus efficaces que l'éducation de motivation pour améliorer le retour pour lecture des résultats du test tuberculinique (preuves de faible qualité), mais pourraient ne pas être plus efficaces que l'entraide ou l'éducation structurée pour améliorer la poursuite ou l'achèvement de la prophylaxie (preuves de faible qualité).

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