Ajout d'agonistes bêta-2-adrénergiques à longue durée d'action aux corticoïdes inhalés pour le traitement de l'asthme chronique chez l'enfant

Conclusions des auteurs : 

Chez les enfants atteints d'asthme persistant, l'ajout d'un BALA aux CI n'a pas été associé à une réduction significative du taux de crises nécessitant des corticoïdes systémiques, mais il a donné de meilleurs résultats en termes d'amélioration de la fonction pulmonaire par rapport à la même dose ou à des doses plus élevées de CI. Aucune différence en termes d'effets indésirables n'a été observée, à l'exception d'une croissance supérieure avec la combinaison CI + BALA par rapport à une dose augmentée de CI. La tendance à l'augmentation du risque d'hospitalisation avec le BALA, indépendamment de la dose de CI, est préoccupante et reste à surveiller.

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Contexte : 

Les agonistes bêta-2-adrénergiques à longue durée d'action (BALA ou LABA) en combinaison avec des corticoïdes inhalés (CI) sont de plus en plus prescrits pour les enfants asthmatiques.

Objectifs : 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de l'ajout d'un BALA à un CI chez les enfants et les adolescents souffrant d'asthme. Déterminer si le bénéfice des BALA est influencé par la gravité initiale de l'obstruction des voies respiratoires, la dose de CI à laquelle il a été ajouté ou à laquelle il a été comparé, le type de BALA utilisé, le nombre de dispositifs utilisés pour administrer un traitement combiné et la durée de l'essai.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais sur l'asthme du Groupe Cochrane sur les voies respiratoires jusqu'à janvier 2015.

Critères de sélection : 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés testant la combinaison BALA + CI par rapport à la même dose ou à une dose supérieure de CI pendant au moins quatre semaines chez des enfants et des adolescents souffrant d'asthme. Le critère d'évaluation principal était le taux de crises nécessitant des corticoïdes oraux de secours. Les critères d'évaluation secondaires incluaient les marqueurs de l'exacerbation, la fonction pulmonaire, les symptômes, la qualité de vie, les événements indésirables et les arrêts prématurés.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs de la revue ont évalué la qualité méthodologique des études et extrait les données de manière indépendante. Nous avons obtenu confirmation auprès des auteurs des essais lorsque cela était possible.

Résultats principaux : 

Dans cette revue, nous avons inclus un total de 33 essais représentant 39 comparaisons intervention-témoin et randomisant 6381 enfants. La plupart des participants étaient mal contrôlés avec leur dose de CI actuelle. Nous avons évalué l'ajout d'un BALA aux CI (1) par rapport à la même dose de CI, et (2) par rapport à une dose augmentée de CI.

Le BALA ajouté au CI était comparé à la même dose de CI dans 28 études. L'âge moyen des participants était de 11 ans, et les garçons représentaient 59 % de la population de l'étude. Le volume expiratoire maximal par seconde moyen (VEMS) à l'inclusion était de ≥ 80 % de la valeur prédite dans 18 études, 61 % à 79 % de la valeur prédite dans six études et non rapporté dans les études restantes. Les participants n'étaient pas contrôlés de façon adéquate avant la randomisation dans tous les essais, sauf dans quatre études.

Il n'y avait aucune différence significative entre les groupes dans les exacerbations nécessitant des corticoïdes oraux (risque relatif (RR) 0,95, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,70 à 1,28, 12 études, 1669 enfants ; preuves de qualité modérée) avec l'ajout d'un BALA au CI par rapport au CI seul. Il n'y avait aucune différence statistiquement significative entre les groupes dans le nombre d'hospitalisations (RR 1,74, IC à 95 % de 0,90 à 3,36, sept études, 1292 enfants ; preuves de qualité modérée), ni dans les événements indésirables graves (RR 1,17, IC à 95 % de 0,75 à 1,85, 17 études, N = 4021 ; preuves de qualité modérée). Les arrêts prématurés étaient significativement moins fréquents avec l'ajout d'un BALA (23 études, 471 enfants, RR 0,80, IC à 95 % de 0,67 à 0,94 ; preuves de faible qualité). Par rapport au CI seul, l'ajout d'un BALA entraînait une amélioration significativement plus importante du VEMS(neuf études, 1942 enfants, variance inverse (VI) 0,08 l, IC à 95 % de 0,06 à 0,10 ; différence moyenne (DM) 2,99 %, IC à 95 % de 0,86 à 5,11, sept études, 534 enfants ; preuves de faible qualité), du débit expiratoire de pointe (DEP) le matin (16 études, 3934 enfants, VI 10,20 l/mn, IC à 95 % de 8,14 à 12,26), de la réduction de l'utilisation d'inhalations de secours dans la journée (DM -0,07 inhalation/jour, IC à 95 % de -0,11 à -0,02, sept études ; 1798 enfants) et de la réduction de l'utilisation d'inhalations de secours la nuit (DM -0,08 inhalation/jour, IC à 95 % de -0,13 à -0,03, trois études, 672 enfants). Aucune différence significative entre les groupes n'a été notée dans la baisse du VEMSà l'effort, les jours sans symptômes, le score de symptômes de l'asthme, la qualité de vie, l'utilisation de médicaments de secours ni les événements indésirables.

Un total de 11 études, portant sur 1628 enfants randomisés, évaluaient l'ajout d'un BALA à une corticothérapie par inhalation par rapport à une dose augmentée de CI. L'âge moyen des participants était de 10 ans et 64 % d'entre eux étaient des garçons. Le VEMSmoyen à l'inclusion était de ≥ 80 % de la valeur prédite. Tous les essais ont recruté des participants qui n'étaient pas contrôlés de façon adéquate avec une dose de corticoïdes inhalés initiale équivalant à 400  µg/jour ou moins de béclométhasone ou d'un équivalent.

Il n'y avait aucune différence significative entre les groupes dans le risque de crises nécessitant des corticoïdes oraux avec la combinaison BALA + CI par rapport à une double dose de CI (RR 1,69, IC à 95 % de 0,85 à 3,32, trois études, 581 enfants ; preuves de qualité modérée), ni dans le risque d'hospitalisation (RR 1,90, IC à 95 % de 0,65 à 5,54, quatre études, 1008 enfants ; preuves de qualité modérée).

Aucune différence statistiquement significative entre les groupes n'a été observée dans les événements indésirables graves (RR 1,54, IC à 95 % de 0,81 à 2,94, sept études, N = 1343 ; preuves de qualité modérée) ni dans le risque global d'arrêt prématuré toutes causes confondues (RR 0,96, IC à 95 % de 0,67 à 1,37 ; huit études, 1491 enfants ; preuves de qualité modérée). Comparée à une double dose de CI, l'utilisation de LABA était associée à une amélioration significativement plus importante du DEP matinal (DM de 8,73 l/mn, IC à 95 % de 5,15 à 12,31, cinq études, 1283 enfants ; preuves de qualité modérée), mais les données étaient insuffisantes pour les agréger à d'autres marqueurs de symptômes de l'asthme, à l'utilisation de médicaments de secours ou aux réveils nocturnes. Il n'y avait aucune différence dans le risque global d'effets indésirables. Une différence significative entre les groupes a été observée dans la croissance linéaire sur 12 mois, qui indique clairement une vitesse de croissance plus faible dans le groupe sous dose augmentée de CI (deux études : DM 1,21 cm/an, IC à 95 % de 0,72 à 1,70).

Notes de traduction : 

Traduction réalisée par Suzanne Assénat et révisée par Cochrane France

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