Ajustement des agents antimicrobiens pour les adultes avec une sepsis, une sepsis grave ou un choc septique

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Le traitement antimicrobien à large spectre se définit comme une association d'antibiotiques qui agissent contre un large éventail de bactéries pathogènes. Le traitement antimicrobien à large spectre peut réduire le taux de mortalité des patients présentant une sepsis, une sepsis grave ou un choc septique. Une sepsis est une pathologie médicale grave qui se caractérise par une réponse inflammatoire à une infection et peut affecter le corps dans son ensemble. Le patient peut développer cette réponse inflammatoire aux microbes dans son sang, ses urines, ses poumons, sa peau ou d'autres tissus. Pour autant, il existe un risque que le traitement antimicrobien à large spectre empirique puisse exposer les patients à une utilisation excessive des antimicrobiens et augmenter la résistance des micro-organismes au traitement. La diminution progressive a été proposée comme moyen d'ajuster le traitement à large spectre approprié initial en modifiant l'agent antimicrobien ou en stoppant une association antimicrobienne selon les résultats de la culture du patient (un moyen d'identifier le microbe causant l'infection). Nous n'avons trouvé aucune étude pertinente dans la littérature médicale. Il n'existe pas de preuves adéquates ou directes permettant de démontrer que la diminution progressive des agents antimicrobiens est efficace et sans danger pour les adultes avec une sepsis, une sepsis grave ou un choc septique. Des études appropriées sont requises pour enquêter sur les avantages éventuels proposés par le traitement de diminution progressive.

Conclusions des auteurs : 

Il n'existe pas de preuves adéquates ou directes permettant de démontrer que la diminution progressive des agents antimicrobiens est efficace et sans danger pour les adultes avec une sepsis, une sepsis grave ou un choc septique. Il est par conséquent impossible de recommander ou récuser la diminution progressive des agents antimicrobiens dans la pratique clinique pour les patients septiques. Cette incertitude requiert des recherches supplémentaires via des essais contrôlés randomisés ou des études de cohorte.

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Contexte : 

Les taux de mortalité chez les patients avec une sepsis, une sepsis grave ou un choc septique vont de 27 à 54 %. Le traitement antimicrobien à large spectre empirique a pour objectif d'atteindre la thérapie antimicrobienne appropriée et réduire ainsi la mortalité. Pour autant, il existe un risque que le traitement antimicrobien à large spectre empirique puisse exposer les patients à une utilisation excessive des antimicrobiens. La diminution progressive a été proposée comme stratégie pour remplacer le traitement antimicrobien à large spectre empirique par une thérapie antimicrobienne plus restreinte. Cela est faisable en modifiant l'agent pharmacologique ou en stoppant l'association pharmacologique en fonction des résultats de la culture microbienne du patient.

Objectifs : 

Evaluer l'efficacité et l'innocuité de la diminution progressive du traitement antimicrobien sur les patients adultes chez qui on a diagnostiqué une sepsis, une sepsis grave ou un choc septique causé par un micro-organisme.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés - Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2008, Numéro 8); MEDLINE via PubMed (des origines à août 2010); EMBASE (des origines à août 2010); LILACS (des origines à août 2010); dans les essais contrôlés actuels et les références bibliographique des études pertinentes. Nous avons également contacté les principaux auteurs du domaine. Aucune restriction de langue n'a été appliquée.

Critères de sélection : 

Nous avons prévu d'inclure les essais contrôlés randomisés comparant la diminution progressive (basée sur les résultats de la culture) à la thérapie standard pour les adultes avec une sepsis, une sepsis grave ou un choc septique. Le principal critère de jugement était la mortalité (à 28 jours, à la sortie de l'hôpital ou à la fin de la période de suivi) Les études incluant les patient traités initialement avec une thérapie antimicrobienne empirique mais non adaptée n'ont pas été prises en compte dans l'inclusion.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs ont indépendamment sélectionné et extrait les données et ils ont évalué la qualité méthodologique de toutes les études. Nous avons prévu d'utiliser le risque relatif (rapport des risques) pour les données dichotomiques et la différence moyenne (DM) pour les données continues, avec des intervalles de confiance à 95 %. Nous avons prévu d'utiliser le modèle statistique à effets aléatoires lorsque les effets de l'estimation de deux études ou plus pouvaient être combinés dans une méta-analyse.

Résultats principaux : 

Notre stratégie de recherche nous a permis de repérer 436 références. Aucun essai contrôlé randomisé testant la diminution progressive du traitement antimicrobien pour les adultes chez qui l'on avait diagnostiqué une sepsis, une sepsis grave ou un choc septique n'a pu être inclus dans cette revue.

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