Le traitement au tamoxifène après le traitement chirurgical de lésions pré-cancéreuses du sein

Le carcinome canalaire in situ (CCIS) est un type de cancer précoce du sein. Il ne présente aucun symptôme, mais est le plus souvent détecté à l'occasion d'une mammographie de dépistage. Ce type de 'pré' cancer est traité par la chirurgie (par ex. mastectomie ou tumorectomie), souvent en combinaison avec une radiothérapie. Certaines femmes reçoivent également des comprimés hormonaux oraux (tamoxifène), mais on ne sait pas si l'ajout d'un traitement hormonal par tamoxifène après l'intervention chirurgicale confère un bénéfice supplémentaire. Cette revue a examiné si le tamoxifène après une exérèse locale prévenait de nouveaux épisodes cancéreux et si les femmes prenant du tamoxifène vivaient plus longtemps que celles ne prenant pas de traitement hormonal après une exérèse locale.

Nos conclusions sont fondées sur deux vastes études totalisant 3375 participantes et devraient être applicables à la plupart des femmes traitées pour un CCIS. Dans l'ensemble, le tamoxifène avait réduit le nombre de cancers ou de CCIS futurs dans les deux seins. Cependant, les femmes ayant pris du tamoxifène n'avaient pas vécu plus longtemps que celles n'en ayant pas pris. Il faudrait que 15 femmes aient pris du tamoxifène après traitement d'un CCIS pour qu'une femme en tire un bénéfice (c.-à-d. pas de cancers ou de CCIS futurs dans aucun des seins après avoir pris du tamoxifène pendant cinq ans). Le traitement au tamoxifène entraine des effets secondaires tels que des problèmes de coagulation sanguine (accident vasculaire cérébral, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire) et le cancer de l'endomètre. Cependant, aucune conclusion sur les risques et les bénéfices n'est possible parce que cette revue n'a présenté que peu d'informations sur les effets secondaires. Les effets du tamoxifène pourraient avoir été 'dilués' par les effets de la radiothérapie. Cette revue ne peut pas spécifier quelles femmes sont susceptibles de tirer plus de bénéfices de l'utilisation du tamoxifène en termes d'âge, de statut ménopausique ou de type de CCIS (à récepteur œstrogènique (ER) positif ou à ER négatif ; à récepteur du facteur de croissance épidermique humain 2 (HER2) positif ou à HER2 négatif).

Conclusions des auteurs : 

Alors que le tamoxifène après exérèse locale d'un CCIS (avec ou sans radiothérapie adjuvante) avait réduit le risque de CCIS récurrentes (ipsi- et contro-latérales), il n'avait pas réduit le risque de mortalité globale.

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Contexte : 

Le carcinome canalaire in situ (CCIS) est un carcinome non invasif du sein. L'incidence des CCIS a considérablement augmenté au cours des vingt dernières années, principalement en raison de l'introduction du dépistage généralisé de la population par mammographie. Le traitement des tumeurs du CCIS est effectué par chirurgie avec ou sans radiothérapie pour prévenir les CCIS récurrents et les carcinomes invasifs. Il subsiste cependant une incertitude clinique quant à savoir si le traitement hormonal post-chirurgical (tamoxifène) confère un bénéfice quant à la survie globale et à l'incidence des carcinomes récurrents.

Objectifs : 

Évaluer les effets du tamoxifène post-opératoire chez les femmes ayant subi une résection chirurgicale locale d'un CCIS.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL,The Cochrane Library), le registre spécialisé du groupe Cochrane sur le cancer du sein et le système d'enregistrement international des essais cliniques de l'Organisation mondiale de la santé (WHO ICTRP) le 16 août 2011.

Critères de sélection : 

Des essais contrôlés randomisés (ECR) et quasi-randomisés, publiés ou non, comparant le tamoxifène après opération d'un CCIS (quel que soit le statut des récepteurs œstrogèniques), avec ou sans radiothérapie adjuvante.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs ont, de manière indépendante, évalué la qualité des essais et extrait les données. Des analyses statistiques ont été effectuées à l'aide du modèle à effet fixe et les résultats ont été exprimés sous forme de risques relatifs (RR) ou de hazard ratios (HR) avec intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Résultats principaux : 

Nous avons inclus deux ECR totalisant 3375 femmes. Le tamoxifène après opération d'un CCIS réduisait tant la récidive ipsilatérale (même côté) du CCIS (HR 0,75 ; IC à 95% 0,61 à 0,92) que la récidive controlatérale (côté opposé) (RR 0,50 ; IC à 95% 0,28 à 0,87). Il y avait une tendance à la baisse des cancers invasifs ipsilatéraux (HR 0,79 ; IC à 95% 0,62 à 1,01) et à la réduction des cancers controlatéraux invasifs (RR 0,57 ; IC à 95% 0,39 à 0,83). Le nombre de patients à traiter pour que le tamoxifène ait un effet protecteur contre toutes les pathologies mammaires est de 15. Il n'y avait pas de preuve d'une différence au niveau de la mortalité toutes causes (RR 1,11 ; IC à 95% 0,89 à 1,39). Une seule étude, portant sur 1799 participantes suivies pendant 163 mois (valeur médiane), avait rendu compte des événements indésirables (c.-à-d. la toxicité, les changements d'humeur, la thrombose veineuse profonde, l'embolie pulmonaire, le cancer de l'endomètre), sans différence significative entre les groupes à tamoxifène et à placebo, mais il y avait une tendance non significative à plus de cancers de l'endomètre dans le groupe à tamoxifène.

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