Dose de chlorpromazine pour les personnes souffrant de schizophrénie

Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), 24 millions de personnes sont atteintes de schizophrénie dans le monde ; 90 % d'entre elles vivent dans les pays en voie de développement et ne reçoivent pas de traitement pharmaceutique. La schizophrénie est une maladie mentale de long terme dans laquelle les personnes qui en souffrent ont des fausses perceptions des sens (hallucinations), une vision du monde différente de la majorité des gens (délires) ou sont en retrait social et psychologique (symptômes dits négatifs). Cette maladie peut créer une séparation profonde entre les personnes qui en souffrent et leurs pairs. Des médicaments antipsychotiques peuvent réduire ces symptômes chez la plupart des malades et améliorer leur état fonctionnel. La chlorpromazine est le plus ancien de ces médicaments et le plus facilement disponible, en particulier dans les pays en développement. Cette revue étudie des essais cherchant à déterminer la dose optimale de chlorpromazine pour les personnes souffrant de schizophrénie. Quatre essais ont été identifiés ; ils incluaient un total de 1 012 personnes. Ils ont tous été réalisés avant 1980 ; les participants étaient tous hospitalisés ; et aucun essai ne durait plus de 26 semaines (deux d'entre eux duraient même seulement 12 semaines). Trois essais comparaient de faibles doses de chlorpromazine à des doses moyennes (174 personnes) et un essai comparait de faibles doses à des doses très élevées (838 personnes). Dans la comparaison de la faible dose à une dose moyenne, la faible dose permettait significativement plus efficacement de stopper le retrait social (retrait/retard intellectuel). Avec cette dose, les personnes étaient également moins susceptibles d'adopter des postures étranges (dystonie) et plus à même d'avoir de meilleures conditions générales de vie à moyen terme (jusqu'à 26 semaines). Cependant, ces essais portaient sur un nombre relativement limité de personnes. Lorsque de faibles doses étaient comparées à ce qui serait aujourd'hui une dose très élevée, les participants du groupe de la dose élevée présentaient significativement plus d'effets indésirables, mais également une amélioration limitée mais significative de l'état fonctionnel général.

La chlorpromazine est commercialisée depuis les années 1950. C'est un des trois antipsychotiques figurant dans la liste de médicaments essentiels de l'OMS. Elle est encore largement utilisée pour traiter de nombreuses personnes atteintes de schizophrénie, en particulier dans les pays en développement. C'est pour cela qu'il est surprenant de constater qu'aussi peu d'études ont été réalisées pour déterminer la dose optimale. Au fil du temps, la dose maximale recommandée a été considérablement réduite, vraisemblablement en réponse à l'observation des médecins et à l'expérience personnelle des personnes prenant ce médicament. Un bon essai contrôlé randomisé sur des doses faibles et intermédiaires de chlorpromazine pour la population concernée en milieu ordinaire (axé sur les effets indésirables et l'acceptabilité à long terme) serait donc bénéfique pour les personnes souffrant de schizophrénie et qui prennent ce médicament.

(Le résumé simplifié a été préparé pour cette revue par Janey Antoniou de RETHINK, Royaume-Uni www.rethink.org).

Conclusions des auteurs : 

La dose moyenne de chlorpromazine administrée aux personnes souffrant de schizophrénie a diminué au fil du temps, mais cela est dû à une longue (et parfois dure) expérience et non pas d'après des preuves fondées sur des essais de haut niveau. Cette évolution vers une dose plus faible a pris soixante ans. Nous espérons que, pour les composés modernes, les données d'études évaluatives de haut niveau pertinentes seront bien plus rapidement disponibles pour orienter la pratique avisée.

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Contexte : 

La chlorpromazine est l'un des trois antipsychotiques figurant dans la liste de médicaments essentiels de l'OMS. Elle est utilisée dans le monde entier. La dose optimale a fait l'objet d'une recherche évaluative mais les résumés de ce travail sont rares.

Objectifs : 

Déterminer le rapport réponse/dose et dose/effets indésirables de chlorpromazine pour traiter la schizophrénie et les psychoses similaires à la schizophrénie.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons consulté le registre d'essais du groupe Cochrane sur la Schizophrénie (décembre 2008). Les références de toutes les études incluses ont été examinées pour identifier d'autres essais.

Critères de sélection : 

Tous les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant des doses fixes de chlorpromazine pour les personnes atteintes de schizophrénie et rapportant des résultats cliniques.

Recueil et analyse des données : 

Nous avons extrait les données de manière indépendante. Pour les données dichotomiques, le risque relatif (RR) à effets fixes a été calculé avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Pour les données continues, nous avons calculé les différences moyennes pondérées (DMP) selon un modèle à effets fixes.

Résultats principaux : 

Quatre essais pertinents (1 012 participants) ont été inclus dans cette revue. Tous les essais étaient réalisés en hôpital, duraient moins de six mois et présentaient un risque modéré de biais. Lorsqu'une dose faible (≤400 mg/jour) était comparée à une dose moyenne (401-800 mg/jour) les données sur l'état mental étaient très limitées et difficiles à interpréter (n=22, 1 ECR, DMP retard/retrait -2,00 IC entre -3,76 et -0,24). Davantage de personnes ont quitté l'étude en raison de l'inefficacité du traitement dans le groupe de la dose faible (n=48, 1 ECR, RR 4,24 IC entre 0,24 et 74,01). À court terme, tous les effets indésirables extrapyramidaux mesurés tendaient à être moins importants dans le groupe de la dose faible (n=70, 2 ECR, RR dystonie 0,20 IC entre 0,04 et 0,97). Pour la comparaison entre une dose faible et une dose élevée (>800 mg/jour) les données étaient issues d'une seule étude (2 mg chlorpromazine/jour). Les critères de jugement de l'état général tendaient à être favorables au groupe de la dose élevée (n=416, 1 ECR, RR amélioration non cliniquement importante 1,12 IC entre 1,01 et 1,23). Un cas de décès a été rapporté dans le groupe de la dose élevée (n=416, RR 0,33 IC entre 0,01 et 8,14) et un nombre significativement plus important de personnes dans le groupe de la dose élevée ont abandonné l'étude précocement en raison d'effets indésirables incapacitants (n=416, RR 0,10 IC entre 0,04 et 0,27). Significativement moins de cas de dystonie et d'effets indésirables extrapyramidaux non spécifiés ont été rapportés dans le groupe de la dose faible (n=416, dystonie RR 0,11 IC entre 0,02 et 0,45, effets indésirables extrapyramidaux non spécifiés RR 0,43 IC entre 0,32 et 0,59). Des cas d'akathisie ont été rapportés dans les deux groupes (n=416, RR 1,00 IC entre 0,55 et 1,83).

Notes de traduction : 

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

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