Ablation chirurgicale de paroi osseuse ou de graisse orbitaire dans la maladie oculaire thyroïdienne

La maladie oculaire thyroïdienne est une affection auto-immune touchant entre 30 % et 50 % des patients atteints de la maladie de Basedow. Des formes graves se présentent chez 3 % à 5 % des patients dont la vision est réduite en raison d'une pression sur le nerf optique. La maladie est plus fréquente chez les femmes et altère considérablement la qualité de vie des patients atteints. La présentation clinique est caractérisée par une inflammation du contenu orbital qui augmente le volume de la graisse et des muscles, entraînant la protubérance des yeux (exophtalmie), la rétraction des paupières et une vision double. Plusieurs procédures chirurgicales peuvent être nécessaires pour la correction lorsqu'un traitement médical initial s'est avéré inefficace.

La décompression orbitaire est obtenue par ablation de paroi osseuse (généralement médiale, inférieure, latérale, ou une combinaison), de graisse orbitaire, ou des deux. Il s'agit d'une procédure bien établie destinée à corriger l'exophtalmie et améliorer la vue chez les patients souffrant de neuropathie optique (atteinte du nerf optique ; dans la maladie oculaire thyroïdienne ceci résulte d'un élargissement des muscles comprimant le nerf optique) et d'atteinte de la cornée due à l'incapacité à fermer les paupières. Elle a aussi pour objet la réhabilitation des patients souffrant d'un positionnement antérieur marqué des yeux.

La littérature suggère que les décompressions sur les trois parois ont été choisies pour les patients avec des degrés élevés d'exophtalmie et celles sur deux parois pour les cas de moindre exophtalmie. L'ablation de graisse en plus de l'ablation osseuse peut accroître la sécurité et l'efficacité de la procédure.

Plusieurs approches avec des résultats contradictoires ont été publiées dans la littérature. La comparaison de différentes procédures a été biaisée par l'inclusion d'indications et de mesures de résultat différentes, à différents stades de la maladie..

Deux études éligibles ont été incluses dans la revue. Ces études diffèrent considérablement quant aux interventions, à la méthodologie et aux types de critères d'évaluation rapportés. Une étude a constaté que l'ablation de la paroi inférieure via les sinus et l'ablation de la paroi médiale via le nez avaient eu des effets similaires dans la réduction de l'exophtalmie, mais que la seconde avait eu moins de complications. Cette étude était désavantagée par un suivi de court terme et ne rendait pas compte de notre principal critère d'évaluation (succès ou échec du traitement). La seconde étude suggérait que les corticoïdes par voie intraveineuse obtenaient une meilleure récupération visuelle (56 %) que la décompression chirurgicale (17 %) comme traitement de première ligne pour la neuropathie optique. Elle suggérait que moins d'interventions chirurgicales secondaires étaient nécessaires après un traitement par corticoïdes par voie intraveineuse, mais que leur utilisation était plus fréquemment liée à des effets secondaires de courte durée. L'importance de cette étude était affaiblie par le faible nombre de participants impliqués.

Jusqu'à ce que davantage de données soient disponibles, nous ne pouvons pas recommander une intervention particulière. Cette étude a identifié un besoin d'essais contrôlés randomisés supplémentaires afin d'obtenir plus de preuves fiables sur l'utilisation efficace de la décompression orbitaire dans l'ophtalmopathie thyroïdienne. Ces essais devraient comparer les techniques de décompression de deux parois, trois parois et de la graisse orbitaire. Ces études devraient s'intéresser à la réduction de l'exophtalmie, à la gravité de la maladie, aux taux de complication, à la qualité de vie et au coût de l'intervention..

Conclusions des auteurs : 

Une étude a montré que l'approche transantrale de décompression orbitaire était liée à plus de complications que la technique endoscopique transnasale qui est préférée par les chirurgiens oto-rhino-laryngologistes (ORL), généralement comme procédure d'appoint. Une autre étude a conclu que les stéroïdes par voie intraveineuse étaient l'intervention la plus efficace pour la neuropathie optique dysthyroïdienne. La majorité de la littérature publiée sur la décompression orbitaire pour la maladie oculaire thyroïdienne est composée d'études rétrospectives, de cohorte ou de séries de cas. Bien que celles-ci fournissent des informations descriptives utiles, une clarification est nécessaire pour démontrer l'efficacité relative de chaque intervention pour diverses indications..

Les deux ECR examinés ne sont pas suffisamment robustes pour fournir des éléments crédibles à notre compréhension de la chirurgie décompressive actuelle et pour servir de base à des recommandations pour la pratique clinique. Des preuves provenant d'études non contrôlées actuellement disponibles indiquent que l'ablation des parois médiale et latérale (décompression équilibrée), avec ou sans ablation de graisse, est peut-être la méthode chirurgicale la plus efficace, liée seulement à quelques complications.

Il y a un besoin évident d'études randomisées comparant les techniques de décompression sur deux parois, trois parois et la graisse orbitaire. La comparaison avec d'autres techniques chirurgicales de décompression orbitaire, ou avec l'immunosuppression en cas de neuropathie optique compressive, serait également importante. Ces études devraient principalement s'intéresser à la réduction de l'exophtalmie, à la gravité de la maladie, aux taux de complication, à la qualité de vie et au coût de l'intervention.

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Contexte : 

La décompression orbitaire est une procédure reconnue pour la gestion de l'exophtalmie et la rééducation visuelle suite à des neuropathies optiques en cas de maladie oculaire thyroïdienne. De nombreuses procédures pour l'ablation de la paroi osseuse, de la graisse orbitaire ou d'une combinaison des deux ont été bien décrites dans la littérature médicale, pour toute une série d'indications à différents stades de la maladie. Cependant, l'efficacité et l'innocuité relatives de ces procédures en relation avec les diverses indications restent incertaines..

Objectifs : 

Examiner les données publiées concernant l'efficacité de la décompression orbitaire chirurgicale pour exophtalmie défigurante dans la maladie oculaire thyroïdienne de l'adulte et résumer l'information trouvée dans les études identifiées à propos des complications possibles et de la qualité de vie.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL (qui contient le registre des essais du groupe Cochrane sur l'ophtalmologie) (The Cochrane Library 2011, numéro 10), MEDLINE (de janvier 1950 à octobre 2011), EMBASE (de janvier 1980 à octobre 2011), le métaRegistre des essais contrôlés (mERC) (www.controlled-trials.com) et dans ClinicalTrials.gov (http://clinicaltrials.gov). Aucune restriction concernant la langue ou la date n'a été appliquée aux recherches électroniques d'essais. Les dernières recherches dans les bases de données électroniques ont été effectuées le 06 octobre 2011. Nous avons consulté des manuels d'oculoplastie, des actes de conférence de l'European and American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery (ESOPRS, ASOPRS), l'European Ophthalmological Society (SOE), l'Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO) et l'American Academy of Ophthalmology (AAO) pour les années 2000 à 2009, afin d'identifier des données pertinentes. Nous avons essayé de contacter les chercheurs qui sont actifs dans ce domaine afin d'obtenir des informations concernant des études publiées ou non publiées.

Critères de sélection : 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR), sans aucune restriction de date ou de langue, comparant au moins deux méthodes chirurgicales de décompression orbitaire avec ablation de la paroi osseuse, de la graisse orbitaire ou d'une combinaison des deux en cas d'exophtalmie défigurante, ou bien comparant des techniques chirurgicales avec toute forme médicale de décompression.

Recueil et analyse des données : 

Chacun des auteurs de revue a évalué de façon indépendante les résumés des études identifiés suite aux recherches électroniques et manuelles. Les analyses des auteurs ont ensuite été comparées et des documents complets ont été obtenus pour les études correspondantes conformément aux critères d’inclusion. Des discussions ont permis aux auteurs de résoudre leurs désaccords.

Résultats principaux : 

Nous avons identifié deux essais randomisés éligibles à l'inclusion dans la revue. Il y avait une variabilité importante entre les essais au pour les mesures d'intervention, la méthodologie et les mesures de résultat, et c'est pourquoi une méta-analyse n'a pu être effectuée. Une étude a suggéré que l'approche transantrale et la technique endoscopique transnasale avaient des effets similaires dans la réduction de l'exophtalmie mais que l'approche endoscopique pouvait être plus sûre et entrainer moins de complications. Cette étude avait effectué un suivi à court terme et manquait d'informations sur notre principal critère de jugement (succès ou échec du traitement). La deuxième étude a fourni des preuves que des stéroïdes par voie intraveineuse peuvent être supérieurs à la décompression chirurgicale primaire dans la gestion de la neuropathie optique compressive parce qu'ils nécessitent moins de procédures chirurgicales secondaires, bien qu'entrainant plus fréquemment des effets secondaires transitoires. Le poids de cette étude est limité du fait de son échantillon de petite taille. Tant que des preuves plus crédibles ne seront pas disponibles, il ne sera pas possible d'émettre de recommandations fiables quant au meilleur traitement.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens. Cliquez ici pour plus d'informations à propos de notre projet de traduction.