Traitement antiangiogénique dans un œdème maculaire diabétique

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Un œdème maculaire diabétique (OMD) est une complication courante de la rétinopathie diabétique. La rétine s'épaissit dans la macula, pouvant provoquer une perte progressive de la vision centrale. La photocoagulation en grille ou focale au laser est efficace pour le traitement d'un OMD et est utilisée depuis plusieurs années, mais la vision est rarement améliorée. Les modalités d'un traitement antiangiogénique avec agent anti-facteur de croissance endothélial (« anti-VEGF pour Anti-Vascular Endothelial Growth Factor ») ont récemment été proposées pour essayer d'améliorer la vision des personnes atteintes d'un OMD. Des médicaments anti-VEGF sont injectés dans la cavité vitreuse de l'œil et leur administration doit être répétée à des fins d'entretien.

Nous avons inclus 11 études dans cette revue comparant un traitement antiangiogénique intravitréen à une photocoagulation « fantôme » au laser ou examinant ses effets après avoir été ajouté à une photocoagulation. Environ plus d'une personne sur cinq ou sept a recouvré une grande partie de sa vision, à savoir 3 lignes, grâce à un traitement antiangiogénique par rapport au laser, en administrant sept à 10 injections intraoculaires la première année et deux la deuxième année. Très peu d'informations sont disponibles concernant les besoins de traitement au-delà de ce délai. Deux évaluations économiques liées et basées au Royaume-Uni divergent sur le fait que le ranibizumab sera coût-efficace en comparaison avec que la photocoagulation au laser. L'évaluation ayant établi que le ranibizumab n'est pas coût-efficace a été révisée lors de la mise à jour de la présente revue, ce qui a poussé le UK National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) à recommander le ranibizumab aux patients présentant une déficience visuelle et un œdème plus grave suite à une tomographie par cohérence optique.

Le traitement antiangiogénique était bien toléré dans ces études, mais étant donné que l'ensemble de ces études ont été réalisées à court ou moyen terme, nous n'avons pu examiner les effets et risques à long terme de ce traitement.

Conclusions des auteurs : 

Il existe des preuves de qualité moyenne selon lesquelles les médicaments antiangiogéniques fournissent des effets bénéfiques certains, mais limités, par rapport aux options thérapeutiques actuelles pour un OMD, à savoir la photocoagulation en grille au laser ou l'absence de traitement lorsque le laser n'est pas une option. La qualité et la quantité de preuves étaient supérieures pour le ranibizumab, mais leur puissance statistique était insuffisante pour identifier des différences entre les médicaments. La plupart des données ont été obtenues au bout d'un an et une confirmation à long terme est requise, étant donné qu'un OMD est une affection chronique. La sécurité de ces deux médicaments et de la procédure d'injection intravitréenne étaient satisfaisantes dans les essais, mais d'autres données à long terme sont requises pour exclure des différences minimes, mais cliniquement importantes, concernant des événements indésirables systémiques.

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Contexte : 

Un œdème maculaire diabétique (OMD) est une complication courante de la rétinopathie diabétique. Bien que la photocoagulation en grille ou focale au laser se soit révélée efficace à réduire les risques de perte de la vision dans un OMD ou un œdème maculaire cliniquement significatif (EMCS), l'amélioration de la vision est rare. Les modalités d'un traitement antiangiogénique avec agent anti-facteur de croissance endothélial (anti-VEGF) ont récemment été proposées pour améliorer la vision des personnes atteintes d'un OMD.

Objectifs : 

Évaluer l'efficacité, la sécurité et la rentabilité d'un traitement anti-VEGF pour la préservation ou l'amélioration de la vision des personnes atteintes d'un OMD.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL (qui contient le registre d'essais du groupe Cochrane sur l'œil et la vision) (The Cochrane Library 2012, numéro 6), MEDLINE (de janvier 1946 à juin 2012), EMBASE (de janvier 1980 à juin 2012), le méta-registre des essais contrôlés (mREC) (www.controlled-trials.com), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) et le système d'enregistrement international des essais cliniques de l'OMS (ICTRP pour « International Clinical Trials Registry Platform ») (www.who.int/ictrp/search/en). Nous n'avons appliqué aucune restriction concernant la date ou la langue dans les recherches électroniques d'essais. Nous avons consulté les bases de données électroniques pour la dernière fois le 13 juin 2012.

Critères de sélection : 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant des médicaments antiangiogéniques dotés d'un mécanisme d'actions anti-VEGF à un autre traitement, à un traitement « fantôme » ou à l'absence de traitement chez des patients atteints d'un OMD. Nous avons également inclus des évaluations économiques afin d'évaluer la rentabilité.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait des données. Le risque relatif (RR) de perte et de recouvrement de la vision de trois lignes, ou plus, a été estimé au moins six mois après le traitement. Chaque analyse économique a été décrite de manière narrative en utilisant un format structuré.

Résultats principaux : 

Onze études ont fourni des données concernant trois comparaisons d'intérêt réalisées dans cette revue. Nous avons fondé nos conclusions sur le RR de recouvrement ou de perte de trois lignes de vision, ou plus, au bout d'environ un an, qui était le suivi le plus régulièrement rapporté.

Comparé à un traitement « fantôme », il y avait des preuves de qualité moyenne dans trois études (497 participants, suivi de 8 à 12 mois) selon lesquelles un traitement antiangiogénique (pegaptanib : deux études, 246 participants ; ranibizumab : une étude, 151 participants) avait doublé et, respectivement, diminué de moitié, les chances de recouvrer ou de perdre trois lignes de vision, ou plus (RR : 2,19, intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,36 à 3,53 ; RR : 0,28, IC à 95 % : 0,13 à 0,59). Dans les méta-analyses, les effets bénéfiques étaient plus importants avec le ranibizumab qu'avec le pegaptanib, mais aucune différence significative entre les sous-groupes n'a pu être démontrée concernant notre critère de jugement principal.

Comparé à la photocoagulation en grille au laser, il existait des preuves de qualité moyenne selon lesquelles un traitement antiangiogénique (bevacizumab : deux études, 167 participants ; ranibizumab : deux études, 300 participants ; aflibercept : une étude, 221 participants, 89 servant à l'extraction de données) a plus que doublé et, respectivement, réduit d'au moins deux tiers les chances de recouvrer ou de perdre trois lignes de vision, ou plus (RR : 3,20, IC à 95 % 2,07 à 4,95 et RR : 0,13, IC à 95 % : 0,05 à 0,34, respectivement). Dans les méta-analyses, aucune différence significative entre les sous-groupes n'a pu être démontrée entre le bevacizumab, le ranibizumab et l'aflibercept concernant notre critère de jugement principal, mais, une fois de plus, la puissance statistique était insuffisante pour détecter la moindre différence.

Comparé à la photocoagulation en grille à laser seule, il y avait des preuves de grande qualité selon lesquelles le ranibizumab associé à la photocoagulation (trois études, 783 participants) avait doublé et, respectivement, au moins réduit de moitié, les chances de recouvrer ou de perdre trois lignes de vision, ou plus (RR : 2,11, IC à 95 % 1,67 à 2,67 ; RR : 0,29, IC à 95 % : 0,15 à 0,55).

Les événements indésirables systémiques et oculaires étaient rares dans les études incluses. Les méta-analyses comparant l'ensemble des médicaments antiangiogéniques à un traitement « fantôme » ou à la photocoagulation (neuf études, 104 événements chez 2 159 participants) n'ont montré aucune différence significative concernant le nombre d'événements thromboemboliques artériels (RR : 0,85 (0,56 à 1,28). De même, aucune différence n'a été suggérée concernant la mortalité globale (53 événements, RR : 0,95 (0,52 à 1,74), mais des différences cliniquement significatives n'ont pu être exclues.

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