Utilisation du dispositif intra-utérin à base de lévonorgestrel pour la protection endométriale chez les femmes atteintes d'un cancer du sein traitées au tamoxifène adjuvant

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Le tamoxifène est couramment utilisé par les femmes pour réduire le risque de récidive du cancer du sein. Le tamoxifène peut également provoquer des changements anormaux de la muqueuse utérine (l'endomètre) et provoquer notamment des polypes et des cancers. Mirena est un dispositif utérin qui libère le lévonorgestrel, une hormone synthétique dérivée de la progestérone, dans l'endomètre et provoque une suppression endométriale marquée. Cette revue suggère que Mirena peut réduire le risque de polypes endométriaux sur une période d'un an chez les femmes prenant du tamoxifène adjuvant après un cancer du sein. Des études plus vastes doivent être réalisées pour évaluer les effets de Mirena dans la prévention de l'hyperplasie endométriale et du cancer de l'endomètre.

Conclusions des auteurs : 

Le DIU-LNG Mirena semble prévenir le développement de polypes endométriaux bénins chez les patientes atteintes d'un cancer du sein prenant du tamoxifène, sur une période d'un an. Les essais contrôlés randomisés disponibles n'apportent pas de preuves claires indiquant que le DIU-LNG prévient l'hyperplasie endométriale ou l'adénocarcinome chez ces patientes. Des études plus vastes doivent être réalisées pour évaluer les effets du DIU-LNG dans la prévention de l'hyperplasie endométriale et du cancer de l'endomètre et pour déterminer si le DIU-LNG pourrait avoir un impact sur le risque de récidive du cancer du sein.

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Contexte : 

Le tamoxifène adjuvant réduit le risque de récidive de cancer du sein chez les femmes ayant un cancer du sein à récepteurs d'œstrogènes positifs. Le tamoxifène augmente également le risque de saignement post-ménopausique, d'hyperplasie endométriale, de polypes et de cancer de l'endomètre. Le dispositif intra-utérin à libération de lévonorgestrel (DIU-LNG) provoque une profonde suppression endométriale. Cette revue systématique a pris en compte les preuves indiquant que le DIU-LNG prévient le développement de la pathologie endométriale chez les femmes prenant du tamoxifène comme hormonothérapie adjuvante contre le cancer du sein.

Objectifs : 

Déterminer l'efficacité du dispositif intra-utérin à base de lévonorgestrel dans la prévention du développement de l'hyperplasie, des polypes et de l'adénocarcinome endométriaux chez les femmes préménopausées et ménopausées prenant du tamoxifène adjuvant après un cancer du sein.

Stratégie de recherche documentaire : 

Tous les rapports qui décrivaient des essais contrôlés randomisés portant sur les effets du dispositif intra-utérin à base de lévonorgestrel sur l'endomètre chez des patientes atteintes d'un cancer du sein prenant du tamoxifène adjuvant ont été obtenus par des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et de la fertilité, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2009), MEDLINE (de 1996 à août 2009), EMBASE (de 1980 à août 2009), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) (de 1982 à août 2009).

Critères de sélection : 

Les essais contrôlés randomisés portant sur des femmes atteintes d'un cancer du sein prenant du tamoxifène adjuvant, et comparant une surveillance endométriale ou un placebo seuls versus le DIU-LNG. Les femmes ayant une pathologie endométriale connue ou des contre-indications pour le DIU-LNG ont été exclues.

Recueil et analyse des données : 

Seuls deux essais contrôlés randomisés ont été identifiés et sont inclus dans cette revue. L'évaluation du risque de biais et l'extraction des données ont été réalisées indépendamment par deux auteurs de la revue. Les critères de jugement étaient la pathologie endométriale (notamment polypes, hyperplasie endométriale ou adénocarcinome) diagnostiquée lors d'une hystéroscopie ou d'une biopsie endométriale, les effets secondaires rapportés pour le traitement et les saignements vaginaux anormaux.

Résultats principaux : 

Dans les deux études incluses, le bras de traitement actif était le dispositif intra-utérin Mirena à libération de lévonorgestrel à 20 μg/jour (Bayer Health Care, Etats-Unis). Le DIU-LNG chez les utilisatrices de tamoxifène a conduit à une réduction significative de l'incidence des polypes endométriaux (rapport de cotes de Peto 0,14, intervalle de confiance à 95 % 0,03 à 0,61). Aucun des deux essais ne disposait de la puissance nécessaire pour déterminer si le DIU-LNG conduisait à des changements significatifs de l'incidence de l'hyperplasie endométriale ou de l'adénocarcinome chez les utilisatrices de tamoxifène, ou si le DIU-LNG conduisait à une augmentation du risque de récidive du cancer du sein. Il a semblé qu'il y avait plus de saignements vaginaux dans le groupe de traitement par Mirena au cours des six premiers mois uniquement. Cependant, les profils de saignement à 12 mois ont été sensiblement identiques pour les deux groupes.

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