Le dépistage du diabète sucré gestationnel basé sur différents profils de risque et réalisé dans différents contextes pour améliorer la santé de la mère et de l'enfant

De quoi est-il question ?

Quels sont les effets du dépistage du diabète gestationnel (DSG) offert à l'ensemble des femmes par rapport au dépistage limité aux femmes « à risque » ? Quels sont les effets du dépistage du DSG offert aux femmes dans différents contextes (par exemple lorsque celui-ci est offert dans une communauté par rapport à dans un hôpital) ? Cette revue est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2010, puis mise à jour en 2014.

Pourquoi est-ce important ?

Le DSG est une forme de diabète pouvant survenir pendant la grossesse, et celui-ci peut augmenter le risque de complications pour les mères et leurs bébés. Les femmes ayant un DSG sont plus susceptibles de développer une pré-éclampsie (une tension artérielle élevée et des protéines dans les urines) et de nécessiter une césarienne. Pour les bébés, les potentielles complications incluent la grande taille pour l'âge gestationnel (des bébés anormalement grands par rapport à ce qui est normalement attendu), ou les hypoglycémies (un faible taux de sucre dans le sang) après la naissance. Bien que le DSG disparaisse généralement après l'accouchement, les mères et leurs bébés sont à risque de développer un diabète de type 2 dans le futur.

Le traitement du DSG peut améliorer les résultats liés à la santé. Les femmes ignorent souvent qu'elles ont un DSG. Réaliser un dépistage pour identifier et pour traiter le DSG chez les femmes enceintes pourrait ainsi améliorer les résultats. Les deux principales approches sont l'approche « universelle », lorsque toutes les femmes réalisent le dépistage ; et l'approche « sélective » ou « en fonction des facteurs de risque », lorsque seules les femmes « à risque » sont dépistées. Les facteurs de risque de développer un DSG incluent certaines origines ethniques, l'âge, le surpoids ou l'obésité, avoir déjà eu un grand bébé, ou les antécédents familiaux de DSG ou de diabète de type 2. Il est possible de réaliser un dépistage du DSG dans différents contextes, par exemple dans la communauté (ex. dans une clinique de médecine générale) ou à l'hôpital. La méthode idéale de dépistage du DSG conduisant aux meilleurs résultats de santé pour les mères et leurs bébés reste incertaine.

Quelles données avons-nous trouvées ?

Nous avons recherché des preuves (janvier 2017) et nous avons inclus deux essais cliniques portant sur 4523 femmes et leurs bébés. Les deux essais ont été réalisés en Irlande et ceux-ci présentaient un risque de biais modéré à élevé. Nous n'avons pas pu combiner les données issues de ces essais car ceux-ci ont examiné des interventions et des comparaisons différentes. Une étude a comparé le dépistage "universel" du DSG au dépistage "en fonction des facteurs de risques". L'autre essai a comparé le dépistage offert aux femmes chez leurs médecins généralistes (dans des cliniques de soins primaires) par rapport au dépistage offert à l'hôpital (soins secondaires).

Dans un essai (présentant des informations pour 3152 femmes), davantage de femmes ont reçu un diagnostic de DSG dans le groupe des femmes ayant reçu un dépistage "universel", en comparaison avec le groupe de femmes ayant reçu un dépistage "en fonction de leurs facteurs de risque" (preuves de faible qualité). L'essai n'a pas rendu compte des résultats liés à la mère, dont la pression artérielle élevée, les troubles de la grossesse, l'accouchement par césarienne, les traumatismes périnéaux, la prise de poids pendant la grossesse, la dépression postnatale, et le diabète de type 2. L'essai n'a pas rendu compte des résultats concernant les bébés tels que le nombre de bébés nés de grande taille pour l'âge gestationnel, les décès (avant ou peu après la naissance), les décès ou les complications graves, les hypoglycémies, l'adiposité, le diabète de type 2, et l'invalidité dans l'enfance ou à l'âge adulte.

Dans le deuxième essai (présentant des informations pour 690 femmes), le dépistage offert à la clinique du médecin traitant par rapport au dépistage offert à l'hôpital n'a pas mené à des différences marquées au niveau du nombre de femmes ayant reçu un diagnostic de DSG (preuves de faible qualité), de pression artérielle élevée (preuves de faible qualité), de pré-éclampsie (preuves de faible qualité), ou au niveau du nombre de femmes ayant eu un accouchement par césarienne (preuves de faible qualité). Cet essai n'a pas rapporté les traumatismes périnéaux, la prise de poids pendant la grossesse, la dépression postnatale, ou le diabète de type 2. Le dépistage offert chez le médecin traitant par rapport à celui offert à l'hôpital n'a pas mené à des différences marquées au niveau du nombre de bébés nés de grande taille pour l'âge gestationnel (preuves de faible qualité), des décès (avant ou peu après la naissance), des décès ou des complications graves (preuves de faible qualité), ou des hypoglycémies (preuves de très faible qualité). L'adiposité à l'enfance ou à l'âge adulte, le diabète de type 2, et l'incapacité n'ont pas été rapportés dans l'essai.

Qu'est-ce que cela signifie ?

Il n'existe pas suffisamment de preuves pour établir les effets du dépistage du DSG sur la base de différents profils de risque ou dans différents contextes sur les résultats chez les femmes et leurs bébés. Davantage d'essais contrôlés randomisés bien conçus et à large échelle sont nécessaires pour évaluer les résultats importants à court et à long terme pour les mères et leurs bébés.

Conclusions des auteurs : 

Il n'y a pas suffisamment de données issues d'essais contrôlés randomisés évaluant les effets du dépistage du DSG sur la base de différents profils de risque et réalisés dans différents contextes sur les résultats pour la mère et le nourrisson. Des preuves de faible qualité suggèrent que le dépistage universel par rapport au dépistage en fonction des facteurs de risque conduit plus de femmes à recevoir un diagnostic de DSG. Des preuves de qualité faible à très faible suggèrent qu'il n'existe pas de différence marquée entre le dépistage réalisé dans un contexte de soins primaires ou secondaires, pour les critères de jugement suivants : le DSG, l'hypertension, les pré-éclampsies, les accouchements par césarienne, la grande taille pour l'âge gestationnel, le composite incluant des complications néonatales, et les hypoglycémies.

Davantage d'essais contrôlés randomisés de bonne qualité sont nécessaires pour évaluer la valeur du dépistage du DSG. Ceux-ci pourraient comparer différents protocoles, directives ou programmes de dépistage (sur la base de différents profils de risque et dans divers contextes), à l'absence de dépistage, ou à d'autres protocoles, directives ou programmes. Il est nécessaire que les futurs essais cliniques aient une puissance statistique suffisante pour détecter des différences importantes à court et à long terme pour la mère et l'enfant, tels que les critères de jugement importants décrits dans cette revue. Étant donné que seulement une partie de femmes recevra un diagnostic de DSG dans ces essais, de larges effectifs peuvent être nécessaires.

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Contexte : 

Le diabète sucré gestationnel (DSG) est une forme de diabète survenant pendant la grossesse. Bien que le DSG disparaisse généralement après l'accouchement, celui-ci est associé à des morbidités importantes pour les mères et leurs nourrissons à court et à long terme. Il existe des preuves solides en faveur du traitement du DSG. Cependant, il n'est pas clairement établi si le dépistage du DSG offert à toutes les femmes enceintes améliore la santé de la mère et de l'enfant et, le cas échéant, quel contexte est le plus approprié pour le dépistage. Cette revue est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2010, puis mise à jour en 2014.

Objectifs : 

Évaluer les effets du dépistage du diabète sucré gestationnel basé sur différents profils de risque et réalisé dans différents contextes sur les résultats pour la mère et le nourrisson.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (31 janvier 2017), sur ClinicalTrials.gov, la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (14 juin 2017) et dans les références bibliographiques des études trouvées.

Critères de sélection : 

Nous avons inclus les essais randomisés et quasi-randomisés évaluant les effets de différents protocoles, directives ou programmes de dépistage du DSG sur la base de différents profils de risque et réalisés dans différents contextes, par rapport à l'absence de dépistage, ou par rapport à d'autres protocoles, directives ou programmes de dépistage. Nous avions prévu d'inclure les essais publiés uniquement sous la forme de résumés ainsi que les essais randomisés en grappes, mais nous n'en avons identifié aucun. Les essais croisés n'étaient pas éligibles pour l'inclusion dans cette revue.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué l'éligibilité des études, extrait les données et évalué le risque de biais des essais inclus. Nous avons résolu les désaccords par la discussion ou en consultant un troisième auteur de la revue.

Résultats principaux : 

Nous avons inclus deux essais ayant randomisé 4523 femmes et leurs bébés. Les deux essais ont été réalisés en Irlande. Un essai (ayant quasi-randomisé 3742 femmes et analysé 3152 femmes) a comparé le dépistage universel par rapport au dépistage en fonction des facteurs de risque, et un essai (ayant randomisé 781 femmes, et analysé 690 femmes) a comparé le dépistage réalisé dans un contexte de soins primaires par rapport au dépistage réalisé dans un contexte de soins secondaires. Nous n'avons pas été en mesure de réaliser des méta-analyses en raison des différentes interventions et comparaisons évaluées.

Dans l'ensemble, il y avait un risque de biais modéré à élevé en raison d'un essai quasi-randomisé, d'une mise en aveugle inadéquate, et de données de résultat incomplètes dans les deux essais. Nous avons utilisé le logiciel GRADEpro GDT pour évaluer la qualité des preuves pour les critères sélectionnés pour les mères et leurs enfants. Les preuves ont été rabaissées en raison des limitations dans la conception des études et de l'imprécision des estimations d'effet.

Le dépistage universel par rapport au dépistage en fonction des facteurs de risque (un essai)

Résultats pour la mère

Davantage de femmes ont reçu un diagnostic de DSG dans le groupe de dépistage universel par rapport au groupe de dépistage en fonction des facteurs de rique (risque relatif (RR) 1,85, intervalle de confiance à 95 % (IC) 1,12 à 3,04 ; participants = 3152 ; preuves de faible qualité). Il n'y avait pas de données pour cette comparaison concernant d'autres critères de santé maternels tels que les troubles hypertensifs de la grossesse, les accouchements par césarienne, les traumatismes périnéaux, le gain de poids gestationnel, la dépression postnatale, et le diabète de type 2.

Résultats pour l'enfant

Les résultats néonataux : la grande taille pour l'âge gestationnel, la mortalité périnatale, le résultat composite incluant la mortalité ou la morbidité, les hypoglycémies ; et les résultats à l'enfance/l'âge adulte : l'adiposité, le diabète de type 2, et les troubles neurosensoriels, n'étaient pas rapportés dans cette comparaison.

Le dépistage réalisé dans un contexte de soins primaires par rapport au dépistage réalisé dans un contexte de soins secondaires (un essai)

Résultats pour la mère

Il n'y avait aucune différence claire entre le dépistage réalisé dans un contexte de soins primaires et le dépistage réalisé dans un contexte de soins secondaires au niveau du DSG (RR 0,91, IC à 95 % 0,50 à 1,66 ; participants = 690 ; preuves de faible qualité), de l'hypertension (RR 1,41, IC à 95 % 0,77 à 2,59 ; participants = 690 ; preuves de faible qualité), de la pré-éclampsie (RR 0,80, IC à 95 % 0,36 à 1,78 ; participants = 690 ; preuves de faible qualité), ou des accouchements par césarienne (RR 1,00, IC à 95 % 0,80 à 1,27 ; participants = 690 ; preuves de faible qualité). Aucune donnée concernant les traumatismes du périnée, le gain de poids gestationnel, la dépression postnatale, ou le diabète de type 2 n'a été rapportée.

Résultats pour l'enfant

Il n'y avait aucune différence claire entre le dépistage réalisé dans un contexte de soins primaires et le dépistage réalisé dans un contexte de soins secondaires au niveau de la grande taille pour l'âge gestationnel (RR 1,37, IC à 95 % 0,96 à 1,96 ; participants = 690 ; preuves de faible qualité), des complications néonatales : critère de jugement composite incluant : les hypoglycémies, la détresse respiratoire, la nécessité d'une photothérapie, les traumatismes à la naissance, la dystocie de l'épaule, les scores Apgar à cinq minutes et à une minute inférieurs à sept, la prématurité (RR 0,99, IC à 95 % 0,57 à 1,71 ; participants = 690 ; preuves de faible qualité), ou les hypoglycémies néonatales (RR 1,10, IC à 95 % 0,28 à 4,38 ; participants = 690 ; preuves de très faible qualité). Un unique décès périnatal est survenu dans le groupe de dépistage réalisé dans un contexte de soins primaires et deux décès sont survenus dans le groupe de dépistage réalisé dans un contexte de soins secondaires (RR 1,10, IC à 95 % 0,10 à 12,12 ; participants = 690 ; preuves de très faible qualité). Il n'y avait pas de données concernant les troubles neurosensoriels, ou l'adiposité ou le diabète de type 2 à l'enfance/l'âge adulte.

Notes de traduction : 

Traduction réalisée par Martin Vuillème

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