Duloxétine pour le traitement de la douleur neuropathique

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La duloxétine, un médicament utilisé dans le traitement de la dépression et de l'incontinence, peut également être utile pour traiter certains types de douleurs. La douleur peut être produite spontanément par des zones endommagées du système nerveux qui sont utilisées pour transmettre les signaux de douleur au cerveau (douleur neuropathique). Lorsque ces lésions affectent des nerfs situés ailleurs que dans la moelle épinière, on parle de neuropathie. Une douleur est également produite lorsque les nerfs détectent une lésion affectant d'autres tissus (par exemple une aiguille enfoncée dans la peau). On parle alors de douleur nociceptive. Certaines douleurs sont d'origine indéterminée car elles se produisent alors qu'aucune lésion du système nerveux ou des tissus auxquels les nerfs sont connectés n'a été identifiée. Ce type de douleur est observé, par exemple, dans la fibromyalgie. La duloxétine est également utilisée dans le traitement de la dépression et des problèmes liés à la fonction vésicale, mais l'objectif de cette revue était d'examiner toutes les preuves issues d'essais contrôlés randomisés en double aveugle concernant l'utilisation de duloxétine dans le traitement de la neuropathie douloureuse et des douleurs chroniques de tous types.

Nous avons examiné tous les ouvrages scientifiques publiés et avons identifié six essais examinant des traitements pharmacologiques chez un total de 2 220 participants qui présentaient une qualité et une fiabilité suffisantes pour être inclus dans la revue. Trois examinaient les effets de la duloxétine dans la neuropathie diabétique douloureuse et trois dans la douleur associée à la fibromyalgie.

La dose habituelle de duloxétine était de 60 mg. À cette dose, des preuves moyennement solides indiquaient que la duloxétine réduisait la douleur dans la neuropathie périphérique diabétique douloureuse et la fibromyalgie. Dans la douleur neuropathique périphérique diabétique, le taux relatif d'amélioration de 50 % associé à l'administration de 60 mg de duloxétine par jour était un peu plus d'une fois et demi supérieur au placebo. Cela signifie qu'il faudrait administrer de la duloxétine à 6 patients atteints de douleur neuropathique périphérique diabétique pour obtenir une réponse de 50 % chez un patient. L'effet était similaire dans la fibromyalgie. Une dose de 20 mg n'était pas efficace, et une dose de 120 mg n'était pas plus efficace qu'une dose de 60 mg.

La plupart des patients recevant de la duloxétine présentaient au moins un effet secondaire. Ils étaient principalement mineurs et se caractérisaient généralement par des nausées, une sensation de vigilance ou de somnolence excessive, des céphalées, une sensation de bouche sèche, une constipation ou des étourdissements. Environ un patient sur six arrêtait la duloxétine pour cause d'effets secondaires, mais les problèmes graves associés à ce médicament étaient très rares.

La duloxétine pourrait être aussi efficace pour réduire ce type de douleurs que certains autres antidépresseurs disponibles sur le marché, mais les preuves étayant cette comparaison ne sont pas suffisamment solides.

Nous en concluons que la duloxétine est utile pour traiter la douleur associée à la fibromyalgie et à la neuropathie diabétique, et semble aussi efficace que d'autres médicaments similaires déjà commercialisés. Aucune comparaison directe n'a été effectuée entre la duloxétine et n'importe lequel de ces autres médicaments. À l'heure actuelle, on ignore encore si la duloxétine est associée à un bon rapport coût-efficacité par rapport aux autres médicaments déjà utilisés.

Conclusions des auteurs : 

Des preuves moyennement solides indiquent que la duloxétine à 60 et 120 mg par jour est efficace pour traiter la douleur associée à la neuropathie périphérique diabétique et la fibromyalgie, mais que la dose de 20 mg par jour est inefficace. Les effets secondaires mineurs sont courants à des doses thérapeutiques, mais les effets secondaires graves sont rares. Des comparaisons directes entre la duloxétine, d'autres antidépresseurs et d'autres médicaments d'efficacité reconnue dans la douleur neuropathique seraient utiles et devraient inclure des analyses économiques non biaisées.

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Contexte : 

La duloxétine est un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline homologué dans le traitement des troubles dépressifs majeurs, de l'incontinence urinaire d'effort et dans la prise en charge de la douleur neuropathique associée à la neuropathie périphérique diabétique. Plusieurs essais ont été réalisés afin d'étudier l'utilisation de duloxétine dans les maladies associées à des douleurs neuropathiques et nociceptives.

Objectifs : 

Évaluer les effets bénéfiques et délétères de la duloxétine dans le traitement de la neuropathie douloureuse et des différents types de douleurs chroniques.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons consulté le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les affections neuromusculaires (10 mars 2009), le registre Cochrane central des essais contrôlés (Bibliothèque Cochrane, numéro 3, 2009), MEDLINE (janvier 1966 à mars 2009), EMBASE (janvier 1980 à mars 2009) et www.clinicaltrials.gov jusqu'en mars 2009, ainsi que les références bibliographiques des publications identifiées à la recherche d'essais portant sur de la duloxétine dans le traitement de la neuropathie périphérique douloureuse ou de la douleur chronique.

Critères de sélection : 

Nous avons sélectionné tous les essais randomisés ou quasi-randomisés portant sur n'importe quelle formulation de duloxétine dans le traitement de la neuropathie périphérique douloureuse ou de la douleur chronique chez des participants adultes.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs ont extrait les données de manière indépendante dans un formulaire spécialement conçu à cet effet et les ont vérifiées par recoupement.

Résultats principaux : 

Six essais portant sur 2 220 participants ont été identifiés. Trois études recrutaient des participants atteints de neuropathie diabétique douloureuse et trois portaient sur des participants atteints de fibromyalgie. La duloxétine à 60 mg par jour est efficace dans le traitement de la neuropathie périphérique diabétique douloureuse à court terme jusqu'à 12 semaines, avec un risque relatif (RR) de réduction de 50 % de la douleur à 12 semaines de 1,65 (intervalle de confiance (IC) à 95 %, entre 1,34 et 2,03), nombre de sujets à traiter (NST) de 6 (IC à 95 %, entre 5 et 10). La duloxétine à 60 mg par jour est également efficace dans la fibromyalgie pendant 12 semaines (RR de réduction de 50 % de la douleur de 1,57, IC à 95% entre 1,20 et 2,06) ; NST de 8, IC à 95 %, entre 5 et 17) et 28 semaines (RR de 1,58, IC à 95 %, entre 1,10 et 2,27). Les événements indésirables étaient courants dans le groupe expérimental et celui du placebo, mais plus courants dans le bras de traitement, avec un effet dose dépendant. La plupart des effets secondaires étaient mineurs, mais 16 % des participants avaient arrêté le médicament pour cause d'effets secondaires. Les événements indésirables graves étaient rares.

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