Traitement de première ligne avec des médicaments anticancéreux pour la tumeur trophoblastique gestationnelle à faible risque

Cette traduction n'est pas à jour. Veuillez cliquer ici pour voir la dernière version de cette revue en anglais.

La tumeur trophoblastique gestationnelle (TTG) est une maladie rare mais curable dans laquelle une tumeur maligne se développe dans l'utérus après une grossesse normale ou molaire (lorsqu'un tissu se développe dans l'utérus au lieu d'un bébé). Les femmes présentant une TTG sont classées comme ayant une TTG à faible risque ou à haut risque en utilisant un système d'évaluation spécifique. Pratiquement toutes les femmes présentant une TTG à faible risque sont guéries par un traitement par chimiothérapie (médicaments anticancéreux) après avoir subi une dilatation et un curetage (D&C) de l'utérus. Le méthotrexate et la dactinomycine sont les deux médicaments les plus couramment utilisés pour le traitement de première ligne de la TTG à faible risque, bien que le méthotrexate ait la préférence en Europe et en Amérique du Nord. Parfois, le traitement de première ligne ne parvient pas à guérir la maladie ou bien il a des effets secondaires qui exigent qu'il soit interrompu, et un traitement secondaire doit être utilisé. Si le méthotrexate est le premier médicament utilisé, la dactinomycine est généralement le traitement secondaire, et vice versa. Nous avons entrepris cette revue car il n'a pas été clairement établi quel médicament, le cas échéant, était plus susceptible de guérir la maladie à faible risque en première instance. En outre, il n'a pas été clairement établi lequel, le cas échéant, provoquait plus d'effets secondaires.

Cette revue a inclus cinq études d'une qualité méthodologique moyenne à élevée, comparant trois schémas posologiques différents de la dactinomycine et du méthotrexate qui différaient par la dose du médicament et la fréquence des prises. Dans l'ensemble, et pour chaque schéma posologique comparé, la dactinomycine était beaucoup plus susceptible de parvenir à une guérison en première instance que le méthotrexate, et beaucoup moins susceptible d'échouer.

Davantage de preuves sont nécessaires sur les effets secondaires relatifs de ces médicaments pour la TTG à faible risque. Les effets secondaires éprouvés le plus souvent, dans les deux groupes, ont été les nausées, la fatigue et l'anémie. Dans l'ensemble, les effets secondaires étaient relativement légers dans les deux groupes, mais il y avait une tendance à des effets secondaires plus graves chez les femmes traitées par la dactinomycine, en particulier avec le traitement sur cinq jours. Dans la mesure où la dactinomycine pulsée atteignait des taux de guérison similaires à ceux des doses plus élevées de dactinomycine mais avec des effets secondaires moins graves, la dactinomycine pulsée est préférable au schéma de la dactinomycine sur cinq jours pour le traitement de première ligne de la TTG. En outre, puisque les effets secondaires sont modestes et comparables à ceux du méthotrexate « à faible dose », nous considérons la dactinomycine pulsée comme étant au moins aussi bonne que le méthotrexate (schémas à dose faible et à dose plus élevée), c'est-à-dire le médicament le plus couramment utilisé, pour le traitement de première ligne de la TTG à faible risque.

Un essai à grande échelle est en cours, comparant les schémas thérapeutiques par le méthotrexate plus classiques sur cinq et huit jours avec la dactinomycine pulsée, qui va s'ajouter à cet ensemble de preuves et peut changer nos conclusions.

Conclusions des auteurs : 

La dactinomycine est plus susceptible de parvenir à une guérison primaire chez les femmes présentant une TTG à faible risque, et moins susceptible d'aboutir à l'échec du traitement, par rapport au méthotrexate. Il existe des preuves limitées relatives aux effets secondaires, cependant, le schéma de la dactinomycine pulsée ne semble pas être associé à beaucoup plus d'effets secondaires que le schéma du méthotrexate à faible dose et devrait donc se comparer favorablement aux schémas du méthotrexate sur cinq et huit jours de ce point de vue.

Nous considérons la dactinomycine pulsée comme ayant un meilleur taux de guérison que le méthotrexate, et un profil d'effets secondaires au moins équivalent au méthotrexate lorsqu'elle est utilisée pour le traitement de première ligne de la TTG à faible risque. Les données provenant d'un essai à grande échelle, actuellement en cours, portant sur la dactinomycine pulsée comparée aux schémas du méthotrexate sur cinq et huit jours sont susceptibles d'avoir un impact important sur notre confiance dans ces résultats.

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Contexte : 

Ceci est une mise à jour d’une revue Cochrane qui a été publiée pour la première fois dans le numéro 1, 2009. La tumeur trophoblastique gestationnelle (TTG) est une maladie rare mais curable survenant dans le chorion fœtal pendant la grossesse. La plupart des femmes souffrant d'une TTG à faible risque seront guéries par l'évacuation chirurgicale de l'utérus, avec ou sans monochimiothérapie. Cependant, les schémas de chimiothérapie varient entre les centres de traitement à travers le monde et, les bénéfices et les risques comparables de ces différents schémas ne sont pas clairement établis.

Objectifs : 

Déterminer l'efficacité et l'innocuité de la chimiothérapie de première ligne dans le traitement de la TTG à faible risque.

Stratégie de recherche documentaire : 

En Septembre 2008, nous avons effectué une recherche par voie électronique dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les cancers gynécologiques, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL numéro 3, 2008), MEDLINE et EMBASE. En outre, nous avons consulté les registres des essais en ligne, les actes de conférence et les bibliographies des études identifiées. Nous avons relancé ces recherches en février 2012 pour cette mise à jour de la revue.

Critères de sélection : 

Pour la revue initiale, nous avions inclus les essais contrôlés randomisés (ECR), les quasi-ECR et les non-ECR qui comparaient la chimiothérapie de première ligne pour le traitement de la TTG à faible risque. Pour cette version mise à jour de la revue, nous n'avons inclus que les ECR.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs de la revue ont évalué indépendamment les études à inclure et extrait des données à l'aide d'un formulaire d'extraction de données prédéfini. La méta-analyse a été réalisée en regroupant le risque relatif (RR) des essais individuels.

Résultats principaux : 

Nous avons inclus cinq ECR d'une qualité méthodologique moyenne à élevée (517 femmes) dans la revue actualisée. Ces études ont toutes comparé le méthotrexate à la dactinomycine. Trois études ont comparé le méthotrexate hebdomadaire par voie intramusculaire (IM) à la dactinomycine pulsée bi-hebdomadaire par voie intraveineuse (IV) (393 femmes), une étude a comparé le méthotrexate sur cinq jours en IM à la dactinomycine pulsée bi-hebdomadaire en IV (75 femmes) et une étude a comparé le méthotrexate-acide folinique (MTX-AF) sur huit jours en IM à la dactinomycine sur cinq jours en IV (49 femmes).

Dans l'ensemble, la dactinomycine était associée à des taux significativement plus élevés de guérison primaire que le méthotrexate (cinq études, 513 femmes ; RR 0,64, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,54 à 0,76). Le méthotrexate était associé à significativement plus d'échec du traitement que la dactinomycine (cinq études, 513 femmes ; RR 3,81, IC à 95 % 1,64 à 8,86). Nous considérons ce résultat comme étant de qualité moyenne.

Il n'y avait aucune différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne les nausées (quatre études, 466 femmes ; RR 0,61, IC à 95 % 0,29 à 1,26) ou l'un quelconque des autres effets secondaires individuels signalés, bien que les données pour l'ensemble de ces résultats soient insuffisantes et trop hétérogènes pour être concluantes. Aucun effet indésirable grave (EIG) n'est survenu dans les deux groupes dans trois des cinq études incluses et, il n'y avait aucune différence significative dans les EIG entre les groupes globaux (cinq études, 515 femmes ; RR 0,35, IC à 95 % 0,08 à 1,66 ; I² = 60 %), cependant, il y avait une tendance à la diminution des EIG dans le groupe du méthotrexate. Nous avons considéré que cette preuve est d'une qualité faible en raison de l'hétérogénéité importante et de la faible cohérence dans l'occurrence/notification des EIG entre les essais.

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