Irradiation partielle du sein pour un cancer du sein au stade précoce

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Pour les femmes atteintes d'un cancer du sein au stade précoce, l'ablation de la tumeur suivie de radiothérapie (RT) permet de garder le sein (traitement conservateur du sein). Une tumeur qui apparaît à nouveau dans le sein peut être soit une véritable récidive (survenant dans la même partie du sein que le cancer primaire) ou un nouveau cancer primaire (un autre cancer du sein survenant dans une autre partie du sein). La RT réduit le risque de récidive véritable, mais ne permet pas de prévenir le développement d'un nouveau cancer primaire.

La RT implique généralement le traitement du sein entier (RTSE) pendant quatre à six semaines de traitements quotidiens. Cela peut être onéreux et peu pratique pour les patientes et leurs familles, et peu conduire des femmes à choisir la mastectomie (ablation du sein) pour éviter la RT. La RT administrée seulement à la zone du sein dont la tumeur a été retirée (irradiation partielle du sein : IPS) offre le potentiel pour la préservation du sein si une tumeur survient ensuite dans une partie du sein non traitée préalablement. Si la RT est également administrée sur une plus courte période de temps (irradiation partielle du sein accélérée : IPSA) que la RTSE, moins de visites au service de RT sont nécessaires, ce qui réduit le désagrément pour la patiente.

Dans cette revue systématique Cochrane, nous avons examiné le rôle de l'IPS et de l'IPSA par rapport à la RTSE.

Nous avons inclus quatre essais achevés : un d'entre eux avait un suivi de courte durée, de sorte que les informations ne sont pas encore suffisamment matures, deux essais portaient sur des techniques de RT qui ne remplissent pas les critères actuels, et le dernier essai a été arrêté prématurément. Les preuves sont à jour en avril 2014. Nous avons découvert que la survie sans récidive locale semblait moins bonne avec l'IPS/l'IPSA qu'avec la RTSE. Lorsque l'IPS/l'IPSA était comparée à la RTSE, les taux de survie globale étaient similaires, mais nous n'avons pas pu exclure des différences potentiellement importantes entre les groupes de traitement. Ceci était également le cas pour les effets de l'IPS/l'IPSA sur la survie spécifique à la maladie, la survie sans métastases distantes, le taux de mastectomie subséquente et la survie sans récidive, lorsque l'IPS/l'IPSA était comparée à la RTSE. Nous n'avons pas trouvé de données pour la toxicité aiguë, les coûts, la qualité de vie ou la préférence des usagers. L'apparence du sein était meilleure avec l'IPS/l'IPSA dans un essai unique, mais les événements indésirables tardifs étaient augmentés dans un autre essai.

En raison de la qualité des preuves (faible à très faible), nous ne pouvons pas émettre de recommandations concernant le bénéfice de l'IPS/l'IPSA ou la meilleure manière de l'administrer. Nous recommandons l'utilisation de l'IPS/l'IPSA seulement dans le contexte d'essais. Nous avons trouvé sept essais en cours qui reflètent effectivement les pratiques modernes en matière de RT et qui sont en attente d'achèvement ; ainsi, il pourrait être possible de répondre à ces questions dans une prochaine mise à jour de cette revue.

Conclusions des auteurs : 

En raison des limitations des données actuellement disponibles, nous ne pouvons pas tirer de conclusions définitives concernant l'efficacité et l'innocuité de l'IPS/l'IPSA ou ses moyens d'administration. Nous attendons l'achèvement des essais en cours.

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Contexte : 

Le traitement conservateur du sein chez les femmes atteintes d'un cancer du sein est constitué de l'exérèse locale de la tumeur (avec des marges saines) suivie d'une radiothérapie (RT). La RT est administrée afin de stériliser les cellules tumorales éventuellement restantes après la chirurgie pour réduire le risque de récidive locale de la tumeur. La plupart des cas de récidives véritables se produisent dans le même quadrant que la tumeur primitive. La RT de l'ensemble du sein peut ne pas protéger contre le développement d'un nouveau cancer primaire dans d'autres quadrants du sein. Dans cette revue systématique Cochrane, nous avons examiné le rôle de l'administration de rayonnements à un volume limité du sein autour du lit de la tumeur (irradiation partielle du sein : IPS), parfois avec une durée de traitement raccourcie (irradiation partielle du sein accélérée : IPSA).

Objectifs : 

Déterminer si l'IPS/l'IPSA est équivalente voire plus efficace que la RTSE conventionnelle ou hypofractionnée après un traitement conservateur du sein pour le cancer du sein au stade précoce.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur le cancer du sein (7 novembre 2013), CENTRAL (2014, numéro 3), MEDLINE (de janvier 1966 au 11 avril 2014), EMBASE (de 1980 au 11 avril 2014), CINAHL (11 avril 2014) et Current Contents (11 avril 2014). Nous avons également effectué des recherches dans le registre ISRCTN (International Standard Randomised Controlled Trial Number Register), le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'Organisation mondiale de la Santé (7 novembre 2013) et le registre des essais cliniques américain (www.clinicaltrials.gov) (22 avril 2014). Nous avons effectué des recherches dans la littérature grise : Open Grey (23 avril 2014), les références bibliographiques des articles, un certain nombre d'actes de conférence et de résumés publiés, sans aucune restriction de langue.

Critères de sélection : 

Essais contrôlés randomisés (ECR) sans variables parasites évaluant la chirurgie conservatrice plus IPS/IPSA versus la chirurgie conservatrice plus RT du sein entier. Nous avons inclus les essais publiés et non publiés.

Recueil et analyse des données : 

Trois auteurs de la revue (ML, DF et BH) ont effectué l'extraction des données et résolu les désaccords par la discussion. Nous avons saisi les données dans Review Manager pour l'analyse. BH et ML ont évalué les essais, ainsi que leur qualité méthodologique à l'aide de l'outil Cochrane d'évaluation du risque de biais, et résolu les désaccords par la discussion.

Résultats principaux : 

Nous avons inclus quatre ECR qui incluaient 2 253 femmes. Deux essais plus anciens examinaient des techniques de RT qui ne reflètent pas la pratique actuelle, et un essai avait un suivi de courte durée. Nous avons abaissé la qualité des données pour nos principaux critères de jugement en raison du risque de biais. En appliquant d'autres recommandations GRADE, la qualité des données pour nos critères de jugement était très faible à faible. Pour la comparaison de l'irradiation partielle du sein / l'irradiation partielle du sein accélérée (IPS/IPSA) avec la radiothérapie du sein entier (RTSE), la survie sans récidive locale semblait moins bonne (rapport des risques instantanés (hazard ratio ou HR) 1,74, intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,23 à 2,45 ; trois essais, 1 140 participants, preuves de très faible qualité). L'aspect esthétique semblait meilleure avec l'IPS/l'IPSA dans un essai unique (RC 0,40, IC à 95 % 0,23 à 0,72 ; un essai, 241 participants, preuves de très faible qualité), mais la toxicité tardive (télangiectasie : RC 4,41, IC à 95 % 3,21 à 6,05 ; preuves de très faible qualité, 708 participants, et fibrose sous-cutanée : RC 4,27, IC à 95 % 3,04 à 6,01 ; un essai, 710 participants, preuves de très faible qualité) semblait augmentée dans un autre essai. Nous n'avons trouvé aucune preuve probante d'une différence dans la comparaison de l'IPS/l'IPSA versus RTSE pour les critères de jugement suivants : survie globale (HR 0,99, IC à 95 % 0,83 à 1,18 ; trois essais, 1 140 participants, preuves de très faible qualité), survie spécifique à la maladie (HR 0,95, IC à 95 % 0,74 à 1,22 ; deux essais, 966 participants, preuves de faible qualité), survie sans métastases distantes (HR 1,02, IC à 95 % 0,81 à 1,28 ; 1 140 participants, preuves de faible qualité), taux de mastectomie subséquente (RC 0,20, IC à 95 % 0,01 à 4,21 ; 258 participants, preuves de faible qualité) et survie sans récidive (HR 0,99, IC à 95 % 0,53 à 1,85 ; 258 participants, preuves de faible qualité). Nous n'avons pas trouvé de données pour les critères de jugement de la toxicité aiguë, les nouvelles tumeurs primaires du sein ipsilatéral, les coûts, la qualité de vie ou la préférence des usagers.

Notes de traduction : 
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