Comparaison de deux techniques chirurgicales pour le contrôle de la pression intraoculaire chez les personnes atteintes de glaucome

L'augmentation de la pression intraoculaire est le facteur de risque principal pour le développement d'un glaucome (un groupe de maladies oculaires entraînant des lésions progressives et irréversibles du nerf optique, le nerf qui transmet l'information visuelle de la rétine au cerveau). Le glaucome est la deuxième cause de cécité dans le monde. La pression intraoculaire peut être contrôlée chirurgicalement. La trabéculectomie (chirurgie perforante de l'œil) est le retrait d'un bloc sur toute l'épaisseur du réseau trabéculaire (tissu de filtration de l'œil) pour y faire un trou qui permet à l'humeur aqueuse (liquide aqueux présent dans la partie antérieure de l'œil et en partie responsable de la pression intraoculaire) de s'écouler de l'œil. La trabéculectomie est la technique chirurgicale standard et a été largement pratiquée depuis plus de 40 ans. Les techniques chirurgicales filtrantes non perforantes, dans lesquelles le drainage de l'humeur aqueuse hors de l'œil se fait sans le retrait d'un bloc de tissu trabéculaire sur toute l'épaisseur, visent également à contrôler la pression intraoculaire et ont la réputation d'être plus sûres que la trabéculectomie. Les techniques chirurgicales non perforantes les plus pratiquées pour le glaucome sont la viscocanalostomie et la sclérectomie profonde. Chacune de ces techniques implique différents degrés de dissection chirurgicale sur une partie de l'épaisseur du tissu filtrant de l'œil. Le critère de succès de la chirurgie est la baisse de la pression intraoculaire à un niveau normal (moins de 21 mmHg) pendant au moins 12 mois après l'opération. Cette revue inclut cinq essais portant sur 311 yeux (267 participants). Ces études portaient sur 160 yeux opérés par trabéculectomie par rapport à 151 yeux opérés par la chirurgie non perforante du glaucome, dont 101 par sclérectomie profonde et 50 par viscocanalostomie. Cette revue a montré que la trabéculectomie est plus efficace en termes de l'obtention d'une réussite totale (pression contrôlée sans gouttes ophtalmiques) que les techniques filtrantes non perforantes. Sur le critère de jugement de la réussite partiale (pression contrôlée par gouttes ophtalmiques), les résultats sont toutefois moins précis et nous n'avons pas pu exclure qu'une approche chirurgicale soit meilleure que l'autre. Cependant, la revue précise que ces études présentaient des limitations au niveau de leur conception et étaient trop petites pour fournir des informations définitives sur des différences en termes de complications après la chirurgie. Aucune des études n'a mesuré la qualité de vie.

Conclusions des auteurs : 

Cette revue fournit des preuves limitées indiquant que le contrôle de la pression intraoculaire (PIO) est meilleur avec la trabéculectomie qu'avec la viscocanalostomie. Pour la sclérectomie profonde, nous ne pouvons tirer aucune conclusion utile. Ce résultat pourrait être une indication de difficultés chirurgicales dans la réalisation de techniques non perforantes et de la nécessité d'expérience chirurgicale. Cette revue a mis en évidence le manque d'utilisation de critères de jugement relatifs à la qualité de vie et le besoin d'ECR de qualité méthodologique plus élevée pour répondre à ces questions. Sachant qu'il est peu probable que la chirurgie filtrante non perforante puisse améliorer le contrôle de la PIO, mais que ces techniques peuvent apporter des bénéfices potentiels pour les patients en termes de qualité de vie, un essai de non-infériorité avec des mesures de la qualité de vie serait à notre sens indiqué.

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Contexte : 

Le glaucome est la deuxième cause de cécité dans le monde. Des techniques non perforantes de chirurgie du glaucome ont été développées comme une intervention chirurgicale plus sûre et plus acceptable pour les patients par rapport aux techniques conventionnelles.

Objectifs : 

Comparer l'efficacité de la chirurgie trabéculaire non perforante par rapport à la trabéculectomie conventionnelle chez les personnes atteintes de glaucome.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL (qui contient le registre des essais du groupe Cochrane sur l'œil et la vision) (la Bibliothèque Cochrane 2013, numéro 8), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE (de janvier 1946 à septembre 2013), EMBASE (de janvier 1980 à septembre 2013), Latin American and Caribbean Literature on Health Sciences (LILACS) (de janvier 1982 à septembre 2013), le méta-registre des essais contrôlés (mREC) (www.controlled-trials.com), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) et le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l’OMS (www.who.int/ictrp/search/en). Nous n'avons appliqué aucune restriction concernant la langue ou la date lors des recherches électroniques d'essais. Les dernières recherches dans les bases de données électroniques ont été effectuées le 27 septembre 2013.

Critères de sélection : 

Cette revue a inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) et quasi randomisés pertinents portant sur des participants subissant une trabéculectomie standard pour un glaucome à angle ouvert comparée à la chirurgie non perforante, notamment la viscocanalostomie ou la sclérectomie profonde, avec ou sans mesures d'appoint.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment examiné les titres et les résumés des études identifiées par les recherches. Nous avons obtenu des copies intégrales de toutes les études potentiellement éligibles et évalué chacune selon les définitions dans la section de cette revue portant sur les critères de sélection des études. Nous avons appliqué les procédures méthodologiques standard prévues par la Collaboration Cochrane.

Résultats principaux : 

Nous avons inclus cinq études avec un total de 311 yeux (247 participants), dont 133 yeux (participants) étaient quasi randomisés. Cent soixante yeux opérés par trabéculectomie ont été comparés à 151 yeux opérés par chirurgie du glaucome non perforante (dont 101 par sclérectomie profonde et 50 par viscocanalostomie). L'intervalle de confiance (IC) pour le rapport des cotes (RC) du succès (défini comme l'obtention de la pression intraoculaire cible sans collyres) n'exclut pas un effet bénéfique de la sclérectomie profonde ou de la trabéculectomie (RC 0,98, IC à 95 % 0,51 à 1,88). Les chances de succès étaient plus faibles pour les participants opérés par viscocanalostomie que pour les participants opérés par trabéculectomie (RC 0,33, IC à 95 % 0,13 à 0,81). Nous n'avons pas regroupé les différents types de chirurgie non perforante, car l'examen du succès total a mis en évidence une différence entre les sous-groupes. Le rapport des cotes pour l'obtention de la pression intraoculaire cible avec ou sans collyres était imprécis et compatible avec un effet bénéfique de la trabéculectomie ou de la chirurgie filtrante non perforante (RC 0,79, IC à 95 % 0,35 à 1,79). Des traitements adjuvants opératoires ont été administrés dans les deux groupes de traitement, plus fréquemment dans le groupe opéré par chirurgie filtrante non perforante que dans le groupe opéré par trabéculectomie, mais aucun effet évident de leur utilisation n'a pu être déterminé. Bien que les études aient été trop petites pour fournir des preuves définitives concernant l'innocuité relative de ces procédures chirurgicales, nous avons noté qu'il y avait relativement moins de complications avec la chirurgie filtrante non perforante qu'avec la trabéculectomie (17 % et 65 % respectivement). La cataracte était plus fréquemment rapportée dans les études sur la trabéculectomie. Aucun des cinq essais n'a utilisé de questionnaire pour la mesure de la qualité de vie. La qualité méthodologique des études n'était pas bonne. La plupart des études présentaient un risque élevé de biais dans au moins un domaine et, pour beaucoup d'entre elles, il n'y avait pas de certitude en raison d'une notification incomplète. Une génération de séquences adéquate était observée dans une seule étude. De même, seules deux études ont évité le biais de détection. Dans trois des études incluses, les données sur les résultats étaient incomplètes.

Notes de traduction : 
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