L'héparine non fractionnée sous-cutanée pour le traitement initial de la thromboembolie veineuse

Contexte
La thromboembolie veineuse (TEV) est une pathologie dans laquelle un caillot de sang se forme dans les veines profondes (le plus souvent de la jambe) et peut se déplacer et aller bloquer les artères des poumons (une affection potentiellement mortelle connue sous le nom d'embolie pulmonaire). Le traitement de la TEV nécessite des injections d'un médicament appelé héparine, qui empêche la formation de nouveaux caillots. L'héparine se présente sous deux formes : l'héparine non fractionnée (HNF) et l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM). L'HNF peut être administrée par perfusion intraveineuse (IV) continue ou intermittente sous la forme d'une injection sous la peau (sous-cutanée), tandis que l'HBPM est injectée par voie sous-cutanée. Cette revue mesure les effets de l'HNF sous-cutanée comparée à l'HNF en IV et l'HBPM pour la prévention des récurrences des caillots sanguins, des décès et des saignements majeurs. Cet article est une mise à jour d'une revue publiée en 2009.

Résultats principaux
Après avoir recherché des études pertinentes jusqu'en novembre 2016, nous avons trouvé une étude à ajouter à cette mise à jour. Au total, nous avons inclus 16 essais contrôlés randomisés portant sur 3593 participants dans cette revue. Cette mise à jour a montré qu'il n'y avait aucune preuve d'une différence entre l'HNF sous-cutanée comparée à de l'HNF intraveineuse ou à de l'HBPM sous-cutanée pour la prévention des récurrences des caillots sanguins, des décès ou des saignements majeurs.

Qualité des preuves
La qualité des preuves était faible en raison du manque de mise en aveugle dans les études incluses et de l'imprécision des résultats en raison du faible nombre d'effets indésirables rapportés.

Conclusions des auteurs : 

Il n'existe aucune preuve d'une différence entre les injections sous-cutanées et intraveineuse de l'HNF pour prévenir la récurrence des TEV, réduire la mortalité reliée aux TEV ou réduire la mortalité toutes causes confondues, et les saignements majeurs. Conformément aux critères GRADE, la qualité des preuves était faible. Il n'existe pas non plus de différence entre l'HBPM et l'HNF sous-cutanée pour la prévention de la récurrence des TEV, ou pour réduire la mortalité reliée aux TEV, la mortalité toutes causes confondues ou les saignements majeurs.

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Contexte : 

La thromboembolie veineuse (TEV) est une affection grave et fréquente. Son traitement médical nécessite une anticoagulation, généralement avec soit de l'héparine non fractionnée ou de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM). L'administration d'héparine non fractionnée (HNF) est généralement intraveineuse (IV), mais celle-ci peut également être offerte par voie sous-cutanée. Cet article est une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2009.

Objectifs : 

Évaluer les effets de l'HNF par voie sous-cutanée comparée à de l'HNF intraveineuse, de l'HBPM sous-cutanée ou à tout autre médicament anticoagulant pour le traitement initial de la thromboembolie veineuse.

Stratégie de recherche documentaire : 

Pour cette mise à jour, le spécialiste Cochrane de l'information sur le domaine vasculaire a effectué des recherches dans son registre spécialisé (dernière recherche le 30 novembre 2016) et sur CENTRAL (2016, numéro 10). Le spécialiste Cochrane de l'information sur le domaine vasculaire a également consulté les registres d'essais cliniques pour obtenir des informations sur des études en cours ou non publiées.

Critères de sélection : 

Les essais contrôlés randomisés comparant l'HNF sous-cutanée à un contrôle, tel que l'HBPM sous-cutanée, l'HNF en injection intraveineuse continue ou d'autres médicaments anticoagulants chez des participants souffrant d'une thromboembolie veineuse aiguë.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs (JS et LR) ont indépendamment extrait les données et évalué le risque de biais dans les essais. Nous avons utilisé des méta-analyses lorsque nous avons considéré l'hétérogénéité comme étant faible. Les critères de jugement principaux étaient la récidive des thromboembolies veineuses symptomatiques (thromboses veineuses profondes et/ou embolie pulmonaire), la mortalité reliée aux TEV, les effets indésirables du traitement, y compris l'hémorragie majeure, et la mortalité toutes causes confondues. Nous avons calculé tous les critères de jugement en utilisant un rapport des cotes (RC) avec un intervalle de confiance à 95 % (IC).

Résultats principaux : 

Nous avons inclus une étude supplémentaire dans cette mise à jour, ce qui élève le nombre total d'études dans la revue à 16 essais contrôlés randomisés, portant sur un total de 3593 participants (1745 participants dans le groupe d'intervention et 1848 participants dans le groupe témoin). Huit essais utilisaient l'HNF intraveineuse comme traitement témoin, sept essais utilisaient l'HBPM, et un essai avait trois bras avec ces deux médicaments comme témoins. Nous n'avons pas identifié d'essais comparant l'HNF sous-cutanée à d'autres médicaments anticoagulants. Nous avons rabaissé la qualité des preuves à faible en raison du manque de mise en aveugle dans les études, ce qui a conduit à un risque de biais de performance, et également pour les imprécisions, comme indiqué par les larges intervalles de confiance.

Lors de la comparaison de l'HNF sous-cutanée comparée à son injection IV, il n'y avait pas de différence dans l'incidence de la TEV récurrente symptomatique à trois mois (rapport des cotes (RC) 1,66, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,89 à 3,10 ; 8 études ; N = 965 ; preuves de faible qualité), de la thrombose veineuse profonde (TVP) récurrente symptomatique à trois mois (RC 3,29, IC à 95 % 0,64 à 17,06 ; 1 étude ; N = 115 ; preuves de faible qualité), de l'embolie pulmonaire (EP) à trois mois (RC 1,44, IC à 95 % 0,73 à 2,84 ; 9 études ; N = 1161 ; preuves de faible qualité), de la mortalité reliée aux TEV à trois mois (RC 0,98, IC à 95 % 0,20 à 4,88 ; 9 études ; N = 1168 ; preuves de faible qualité), de l'hémorragie majeure (RC 0,91, IC à 95 % 0,42 à 1,97 ; 4 études ; N = 583 ; preuves de faible qualité) ou de la mortalité toutes causes confondues (RC 1,74, IC à 95 % 0,67 à 4,51 ; 8 études ; N = 972 ; preuves de faible qualité). Il n'y avait pas d'épisodes de TEV asymptomatiques survenant dans les trois mois suivant le début du traitement.

Lors de la comparaison de l'HBPM par rapport à l'HNF sous-cutanée, il n'y avait pas de différence dans l'incidence de la TEV récurrente à trois mois (RC 1,01, IC à 95 % 0,63 à 1,63 ; 5 études ; N = 2156 ; preuves de faible qualité), de la TVP récurrente à trois mois (RC 1,38, IC à 95 % 0,73 à 2,63 ; 3 études ; N = 1566 ; preuves de faible qualité), des EP (RC 0,84, IC à 95 % 0,36 à 1,96 ; 5 études, N = 1819 ; preuves de faible qualité), de la mortalité reliée aux TEV (RC 0,53, IC à 95 % 0,17 à 1,67 ; 8 études ; N = 2469 ; preuves de faible qualité), de l'hémorragie majeure (RC 0,72, IC à 95 % 0,43 à 1,20 ; 5 études ; N = 2300 ; preuves de faible qualité) ou de la mortalité toutes causes confondues (RC 0,73, IC à 95 % 0,50 à 1,07 ; 7 études ; N = 2272 ; preuves de faible qualité). Il n'y avait pas d'épisodes de TEV asymptomatiques survenant dans les trois mois suivant le début du traitement.

Notes de traduction : 

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

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