Traitements par corticostéroïdes avant un accouchement prématuré pour réduire la mortalité, les problèmes pulmonaires et les hémorragies cérébrales chez les nouveau-nés

Chez les bébés nés prématurément, il existe un risque de décès, de problèmes pulmonaires (syndrome de détresse respiratoire) et d'hémorragies du cerveau (hémorragie intraventriculaire). Des corticostéroïdes sont administrés à la mère pour tenter de remédier à ces problèmes et il existe des preuves de grande qualité indiquant que les corticostéroïdes sont efficaces dans la prévention de la plupart de ces problèmes. Ces médicaments accélèrent la maturation des poumons du bébé avant la naissance. Il existe différents types de corticostéroïdes et ils peuvent être administrés de différentes manières et à des doses différentes. Aucun consensus clair ne se dégage concernant le choix du meilleur médicament ou de la meilleure dose, les hôpitaux peuvent donc choisir entre différentes manières d'administrer les corticostéroïdes.

La plupart des essais ont comparé les deux corticostéroïdes les plus souvent utilisés avant un accouchement prématuré, la dexaméthasone et la bétaméthasone. Dans cette revue de 12 essais de qualité modérée (impliquant 1 557 femmes et 1 661 nourrissons), 10 essais comparaient la dexaméthasone à la bétaméthasone ; un essai comparait deux différents modes d'administration de la dexaméthasone et un essai comparait deux différents modes d'administration de la bétaméthasone. Nous avons constaté que la dexaméthasone et la bétaméthasone ont des résultats similaires, bien qu'il y ait moins de saignements du cerveau et une plus courte durée de séjour à l'hôpital en unité néonatale de soins intensifs quand la dexaméthasone est utilisée que lorsque la bétaméthasone est utilisée. Les résultats d'un essai semblent indiquer que l'administration de dexaméthasone par injection intramusculaire pourrait être plus efficace que l'administration à la mère par voie orale. En général, le médicament est administré en deux doses espacées de 24 heures et un essai a montré que cet intervalle pourrait être ramené à 12 heures si besoin. D'autres études sont nécessaires pour déterminer quel est le meilleur médicament et quel est le meilleur mode d'administration. Les bébés ayant fait partie de ces essais devront être suivis sur une période plus longue afin de surveiller les effets des traitements sur le développement de l'enfant et de l'adulte.

Conclusions des auteurs : 

On ignore encore si un corticostéroïde (ou un schéma posologique spécifique) présente des avantages par rapport à un autre.

La dexaméthasone peut avoir certains effets bénéfiques par rapport à la bétaméthasone, tels qu'une incidence moindre de HIV et une plus courte durée du séjour en UNSI. Pour la dexaméthasone, l'administration intramusculaire pourrait avoir des avantages par rapport à l'administration par voie orale, comme identifié dans un essai de petite taille. Hormis l'hypothèse, fondée sur un essai de petite taille, selon laquelle l'administration de la bétaméthasone à intervalles de 12 heures pourrait être aussi efficace que l'administration à intervalles de 24 heures, peu d'autres conclusions sur le traitement prénatal optimal par corticostéroïdes ont pu être tirées. Aucun résultat à long terme n'était disponible, sauf dans un essai, pour un petit sous-groupe d'enfants âgés de 18 mois. Il est urgent de mener des essais comparant les corticostéroïdes utilisés couramment, ainsi que des essais portant sur les dosages et autres variations dans les schémas thérapeutiques.

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Contexte : 

Malgré la pratique courante de l'administration prénatale de corticoïdes pour prévenir le syndrome de détresse respiratoire chez les nouveau-nés prématurés, il n'existe actuellement aucun consensus sur le type de corticostéroïde à utiliser, ni sur la dose, la fréquence, le moment ou la voie d'administration.

Objectifs : 

Évaluer les effets de différents schémas posologiques de corticostéroïdes pour les femmes présentant un risque d'accouchement prématuré.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons consulté le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (le 13 février 2013).

Critères de sélection : 

Tous les essais contrôlés, randomisés ou quasi-randomisés, publiés et non publiés, comparant deux corticostéroïdes au choix (dexaméthasone, bétaméthasone ou tout autre corticoïde qui peut traverser le placenta), comparant différents schémas posologiques (y compris la fréquence et le moment d'administration) chez des femmes présentant un risque d'accouchement prématuré ont été inclus. Nous avons exclu les essais croisés et les essais randomisés en grappes. Nous avons inclus des études publiées uniquement sous forme de résumés ainsi que des études publiées sous forme de manuscrit intégral.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué l’admissibilité des études, extrait les données et évalué le risque de biais dans les études incluses. L'exactitude des données a été vérifiée.

Résultats principaux : 

Pour cette mise à jour, 12 essais (1 557 femmes et 1 661 nourrissons) ont été inclus. La dexaméthasone était associée à une réduction du risque d'hémorragie intraventriculaire (HIV) par rapport à la bétaméthasone (risque relatif (RR) 0,44, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,21 à 0,92 ; quatre essais, 549 nouveau-nés). Aucune différence statistiquement significative n'a été observée pour les autres critères de jugement principaux : syndrome de détresse respiratoire (SDR) (RR 1,06, IC à 95 % 0,88 à 1,27 ; cinq essais, 753 nourrissons) et décès périnatal (décès néonatal RR de 1,41, IC à 95 % 0,54 à 3,67 ; quatre essais, 596 nourrissons). De même, très peu de différences ont été observées pour les critères de jugement secondaires tels que les taux d'admission en unité néonatale de soins intensifs (UNSI) ; cependant, dans un essai, la durée d'admission en UNSI était significativement plus courte chez les nourrissons exposés à la dexaméthasone, par rapport à ceux exposés à la bétaméthasone (différence moyenne (DM) -0,91 jours, IC à 95 % -1,77 à -0,05 ; 70 nourrissons). Les résultats pour les paramètres biophysiques étaient contradictoires, mais dans l'ensemble aucune différence cliniquement importante n'a été observée

Dans un essai sur 183 nouveau-nés, une augmentation significative de l'incidence de septicémie néonatale a été observée lors de l'administration de la dexaméthasone par voie orale par rapport à la voie intramusculaire (RR 8,48, IC à 95 % 1,11 à 64,93). Aucune différence statistiquement significative n'a été observée pour les autres critères de jugement rapportés.

À l'exception d'une réduction de la durée d'hospitalisation post-partum pour les femmes ayant reçu de la bétaméthasone à intervalles de 12 heures par rapport à celles l'ayant reçu à intervalle de 24 heures dans un essai (DM de -0,73 jours, IC à 95 % -1,28 à -0,18 ; 215 femmes), aucune différence dans les résultats maternels et néonataux n'a été observée entre les différentes posologies de bétaméthasone évaluées. De même, dans un essai, aucune différence significative dans les critères de jugement n'a été observée lors de l'utilisation d'acétate et phospate de bétaméthasone comparée à l'utilisation de phosphate de bétaméthasone.

Notes de traduction : 
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