Les techniques périnéales, au cours de la deuxième phase du travail, pour réduire les traumatismes périnéaux

Quelle est la question de recherche ?

Les accouchements par voie vaginale sont souvent associés à une certaine forme de traumatismes de l'appareil génital et les déchirures affectant le sphincter anal ou la muqueuse (les déchirures de troisième et quatrième degré) peuvent entraîner de graves problèmes. Les traumatismes du périnée peuvent se produire spontanément ou résulter d'une incision chirurgicale (épisiotomie). Différentes techniques périnéales sont utilisées pour ralentir la sortie de la tête du bébé afin de permettre au périnée de s'étirer lentement et ainsi prévenir les blessures. Le massage, les compresses chaudes et différentes techniques de prise en charge du périnée sont largement utilisés par les sages-femmes et accoucheuses. L'objectif de cette revue était d'évaluer l'effet des techniques périnéales, au cours de la deuxième phase du travail, sur l'incidence des traumatismes du périnée. Ceci est une mise à jour d'une revue qui a été publiée en 2011.

Pourquoi est-ce important ?

Les traumatismes du périnée peuvent provoquer des douleurs et d'autres problèmes pour les femmes après l'accouchement. Les lésions sont décrites comme des déchirures de premier, deuxième, troisième et quatrième degré, les déchirures de premier degré provoquant le moins de lésions et celles de quatrième degré provoquant le plus de lésions. Les déchirures de troisième et quatrième degré, affectant le sphincter anal ou la muqueuse, causent le plus de problèmes. Réduire l'utilisation des épisiotomies permettra de réduire les traumatismes du périnée. Aussi, différentes techniques périnéales sont utilisées pour ralentir la naissance de la tête du bébé. Le massage, les compresses chaudes et différentes techniques de prise en charge du périnée sont largement utilisés par les sages-femmes et accoucheuses. Il est important de savoir si ces approches peuvent effectivement réduire les traumatismes et la douleur chez les femmes.

Quelles données avons-nous trouvées ?

Nous avons recherché des études jusqu'en septembre 2016. Vingt-deux essais étaient éligibles pour l'inclusion dans cette mise à jour, mais seulement vingt études (incluant 15 181 femmes), ont fourni des résultats pour la revue. Les participantes de ces études étaient des femmes sans complication médicale qui s'attendaient à un accouchement par voie basse. Les études variaient dans leur risque de biais et la qualité des études variait de très faible à modérée.

L'absence d'aide des mains comparée à l'utilisation de techniques périnéales

L'absence d'aide des mains au périnée a entraîné moins de femmes ayant une épisiotomie (preuves de faible qualité), mais ne fait aucune différence pour le nombre de femmes sans déchirure (preuves de qualité modérée), avec des déchirures de premier degré (preuves de faible qualité), avec des déchirures de deuxième degré (preuves de faible qualité) ou avec des déchirures de troisième ou quatrième degré (preuves de très faible qualité). Il y avait des différences considérables inexpliquées dans les résultats entre les quatre études. Aucune étude n'a fourni de données sur le nombre de déchirures nécessitant une suture.

Les compresses chaudes par rapport à un groupe témoin (l'absence d'aide des mains ou l'absence de compresses chaudes)

Moins de femmes dans le groupe utilisant des compresses chaudes ont eu des déchirures de troisième ou quatrième degré (preuves de qualité modérée). Une compresse chaude n'affectait pas le nombre de femmes ayant un périnée intact (preuves de qualité modérée), des déchirures nécessitant une suture (preuves de très faible qualité), des déchirures de deuxième degré (preuves de très faible qualité) ou des épisiotomies (preuves de faible qualité). Il n'est pas certain que les compresses chaudes augmentent ou réduisent l'incidence des déchirures de premier degré (preuves de très faible qualité).

Le massage par rapport à un groupe témoin (l'absence d'aide des mains ou les soins habituels)

Il y avait plus de femmes ayant un périnée intact dans le groupe avec massage périnéal (preuves de faible qualité) et moins de femmes présentant des déchirures de troisième ou quatrième degré (preuves de qualité modérée). Le massage n'a pas semblé faire une différence pour les femmes présentant un traumatisme périnéal nécessitant une suture (preuves de très faible qualité), des déchirures de premier degré (preuves de très faible qualité), des déchirures de second degré (preuves de très faible qualité) ou des épisiotomies (preuves de très faible qualité).

Manœuvre de Ritgen par rapport aux soins standard

Une petite étude a constaté que les femmes ayant eu une manœuvre de Ritgen avaient moins de déchirures de premier degré (preuves de très faible qualité), mais plus de déchirures de second degré (preuves de très faible qualité). Il n'y avait aucune différence entre les groupes pour ce qui est du nombre de déchirures de troisième ou quatrième degré ou d'épisiotomies (preuves de faible qualité).

Qu'est-ce que cela signifie ?

Nous avons trouvé que le massage et les compresses chaudes peuvent réduire les traumatismes périnéaux graves (les déchirures de troisième et quatrième degré). L'absence d'aide des mains pourrait réduire le nombre d'épisiotomies, mais il n'était pas clair que ces techniques ont eu un effet bénéfique sur d'autres traumatismes du périnée. Il subsiste une incertitude quant à la valeur des autres techniques pour réduire les dommages du périnée pendant l'accouchement.

Des recherches supplémentaires sont nécessaires afin d'évaluer les différentes techniques du périnée et de répondre aux questions sur la façon de minimiser les traumatismes périnéaux. Il n'existe pas suffisamment de preuves portant sur le vécu et le point de vue des femmes (une seule étude incluse avait recueilli ces informations). Il est important pour les recherches futures de vérifier si ces interventions sont acceptables pour les femmes.

Conclusions des auteurs : 

Des preuves de qualité modérée suggèrent que les compresses chaudes et le massage peuvent réduire les déchirures de troisième et quatrième degrés, mais l'impact de ces techniques sur les autres résultats n'était pas clair ou contradictoire. Des preuves de qualité médiocre suggèrent que l'absence des mains peut réduire l'utilisation de l'épisiotomie, mais cette technique n'a eu aucun impact évident sur d'autres résultats. Il n'y avait pas suffisamment de données pour déterminer si d'autres techniques périnéales pourraient entraîner une amélioration des résultats.

Des recherches supplémentaires pourraient être réalisées afin d'évaluer les techniques périnéales, les compresses chaudes et le massage ainsi que la manière dont les différents types d'huiles utilisés durant le massage affectent les femmes et leurs bébés. Il est important pour toutes les futures recherches de recueillir des informations concernant l'avis des femmes.

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Contexte : 

La plupart des accouchements par voie vaginale sont associés à un traumatisme de l'appareil génital. La morbidité associée à un traumatisme périnéal peut être importante, surtout quand il se présente pour des déchirures de troisième et quatrième degrés. Différentes interventions, notamment le massage périnéal, les compresses chaudes ou froides et les techniques de prise en charge du périnée ont été utilisés pour prévenir un traumatisme. Ceci est une mise à jour d'une revue Cochrane qui a été publiée pour la première fois en 2011.

Objectifs : 

Évaluer l'effet des techniques périnéales au cours de la deuxième phase du travail sur l'incidence et la morbidité associées à un traumatisme périnéal.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (26 septembre 2016) et les références bibliographiques des études trouvées.

Critères de sélection : 

Les essais contrôlés randomisés et quasi randomisés publiés et non publiés évaluant des techniques périnéales au cours de la deuxième phase du travail. Les essais croisés n'étaient pas éligibles pour l'inclusion.

Recueil et analyse des données : 

Trois auteurs de la revue ont indépendamment évalué les essais à inclure, extrait les données et évalué la qualité méthodologique. Nous avons vérifié les données pour leur exactitude.

Résultats principaux : 

Vingt-deux essais étaient éligibles pour l'inclusion (données provenant de 20 essais portant sur 15 181 femmes). Dans l'ensemble, les essais présentaient un risque de biais modéré à élevé ; aucun n'avait une mise en aveugle adéquate et la plupart n'étaient pas clairs pour la dissimulation de l'allocation et avaient des résultats incomplets. Les interventions comparées incluaient l'utilisation du massage périnéal, les compresses chaudes et froides et d'autres techniques de prise en charge du périnée.

La plupart des études n'ont pas rapporté de données sur nos résultats secondaires. Nous avons rétrogradé les preuves pour les risques de biais, l'incohérence et l'imprécision pour toutes les comparaisons.

L'absence d'aide des mains comparée à l'utilisation de techniques périnéales

L'utilisation ou non des mains au périnée ne fait aucune différence claire dans l'incidence d'un périnée intact (risque relatif moyen (RR) 1,03, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,95 à 1,12, deux études, Tau ² 0,00, I ² 37 %, 6547 femmes ; preuves de qualité moyenne), des déchirures périnéales de premier degré (RR moyen 1,32, IC à 95 % 0,99 à 1,77, deux études, 700 femmes ; preuves de faible qualité), des déchirures de second degré (RR moyen 0,77, IC à 95 % 0,47 à 1,28, deux études, 700 femmes ; preuves de faible qualité), ou des déchirures de troisième ou quatrième degré (RR moyen 0,68, IC à 95 % 0,21 à 2,26, cinq études, Tau ² 0,92, I ² 72 %, 7317 femmes ; preuves de très faible qualité). Une hétérogénéité substantielle pour des déchirures du troisième ou quatrième degré signifie que ces données doivent être interprétées avec prudence. L'utilisation de l'épisiotomie était plus fréquente dans le groupe utilisant des techniques périnéales (RR moyen 0,58, IC à 95 % 0,43 à 0,79 ; Tau ² = 0,07, I ² 74 %, quatre études, 7247 femmes ; preuves de faible qualité), mais il y avait une hétérogénéité considérable entre les quatre études incluses.

Il n'y avait pas de données concernant les traumatismes périnéaux nécessitant une suture.

Les compresses chaudes par rapport à un groupe témoin (l'absence d'aide des mains ou de de compresses chaudes)

L'utilisation d'une compresse chaude n'avait aucun effet notable sur l'incidence du périnée intact (RR moyen 1,02, IC à 95 % 0,85 à 1,21 ; 1799 femmes ; quatre études ; preuves de qualité moyenne), un traumatisme périnéal nécessitant une suture (RR moyen 1,14, IC à 95 % 0,79 à 1,66 ; 76 femmes ; une étude ; preuves de très faible qualité), des déchirures (RR moyen 0,95, IC à 95 % 0,58 à 1,56 ; 274 femmes ; deux études ; preuves de très faible qualité), ou épisiotomie (RR moyen 0,86, IC à 95 % 0,60 à 1,23 ; 1799 femmes ; quatre études ; preuves de faible qualité). Il est incertain si l'utilisation d'une compresse chaude augmente ou réduit l'incidence des déchirures de premier degré (RR moyen 1,19, IC à 95 % 0,38 à 3,79 ; 274 femmes ; deux études ; I ² 88 % ; preuves de très faible qualité).

Moins de déchirures périnéales de troisième ou quatrième degrés ont été rapportés dans le groupe utilisant des compresses chaudes (RR moyen 0,46, IC à 95 % 0,27 à 0,79 ; 1799 femmes ; quatre études ; preuves de qualité moyenne ).

Le massage par rapport à un groupe témoin (l'absence d'aide des mains ou les soins de routine)

L'incidence d'un périnée intact a augmenté dans le groupe avec massage du périnée (RR moyen 1,74, IC à 95 % 1,11 à 2,73, six études, 2618 femmes ; I ² 83 %, preuves de faible qualité), mais il y avait une hétérogénéité substantielle entre les études. Ce groupe subissait moins de déchirures périnéales de troisième ou quatrième degrés (RR moyen 0,49, IC à 95 % 0,25 à 0,94, cinq études, 2477 femmes ; preuves de qualité moyenne).

Il n'y avait aucune différence claire entre les groupes avec un trauma périnéal requérant une suture (RR moyen 1.10, 95% CI 0,75 à 1,61, une étude, 76 femmes ; preuves de très faible qualité), les déchirures de premier degré (RR moyen 1,55, IC à 95 % 0,79 à 3,05, cinq études, Tau ² 0,47, I ² 85 %, 537 femmes ; preuves de très faible qualité), ou des déchirures de second degré (RR moyen 1,08, IC à 95 % 0,55 à 2,12, cinq études, Tau ² 0,32, I ² 62 %, 537 femmes ; preuves de très faible qualité). Le massage périnéal pourrait réduire l'utilisation de l'épisiotomie, bien qu'il y ait eu une incertitude considérable autour de l'estimation de son effet (RR moyen 0,55, IC à 95 % 0,29 à 1,03, sept études, Tau ² 0,43, I ² 92 %, 2684 femmes ; preuves de très faible qualité). L'hétérogénéité était élevée pour les déchirures de premier et second degré et pour l'épisiotomie. Ces données doivent être interprétées avec prudence.

Manœuvre de Ritgen par rapport aux soins standard

Une étude (66 femmes) a découvert que les femmes recevant la manoeuvre de Ritgen's étaient moins susceptibles d'avoir une déchirure de premier degré (RR 0,32, IC à 95 % 0,14 à 0,69 ; preuves de très faible qualité), plus susceptibles d'avoir une déchirure de second degré (RR 3,25, IC à 95 % 1,73 à 6,09 ; preuves de très faible qualité), et ni plus ni moins susceptibles d'avoir un périnée intact (RR 0,17, IC à 95 % 0,02 à 1,31 ; preuves de très faible qualité). Une étude à plus grande échelle indiquait que la manœuvre de Ritgen's n'a pas eu d'effet sur l'incidence de déchirures de troisième ou quatrième degré (RR 1,24, IC à 95 % 0,78 femmes 1.96,1423 ; preuves de faible qualité). L’utilisation de l'épisiotomie n'était pas clairement différente entre les groupes (RR 0,81, IC à 95 % 0,63 à 1,03, deux études, 1489 femmes ; preuves de faible qualité).

Autres comparaisons

L’accouchement de l'épaule postérieure par rapport à l'épaule antérieure en premier, l'utilisation d'un dispositif de protection périnéale, différentes huiles/cires et les compresses froides n'ont montré aucun effet sur les résultats du périnée. Une seule étude a contribué à chacune de ces comparaisons, de sorte que les données étaient insuffisantes pour tirer des conclusions.

Notes de traduction : 

Traduction réalisée par Mylène Badeau et révisée par Cochrane France

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