Contexte
Le saignement gastro-intestinal supérieur est un motif fréquent d'admission aux urgences. Le pronostic est grave. Certains patients peuvent mourir suite à un saignement incontrôlé.
Problématique de la revue
L'acide tranexamique est un antifibrinolytique. Ce médicament réduit la dégradation de la fibrine, qui constitue la charpente pour la formation d'un caillot de sang, nécessaire pour arrêter le saignement. Les essais cliniques suggèrent que l'acide tranexamique pourrait réduire la mortalité des saignements gastro-intestinaux supérieurs.
Caractéristiques des études
Cette revue inclut des données issues de huit essais randomisés sur l'acide tranexamique. Deux essais ont également évalué des médicaments anti-ulcéreux. Un seul essai avait utilisé un traitement endoscopique supplémentaire, étant donné que les autres essais avaient été réalisés avant que cette intervention ne soit introduite dans la pratique clinique.
Principaux résultats
Ces essais ont constaté que l'acide tranexamique semblait avoir un effet bénéfique sur la mortalité, mais en raison d'un taux élevé d'abandon dans certains essais, nous ne pouvons pas être certains de ces résultats jusqu'à ce que des recherches supplémentaires soient publiées. L'acide tranexamique n'a pas réduit la mortalité dans les essais qui incluaient des médicaments anti-ulcéreux ou un traitement endoscopique. D'autres essais contrôlés randomisés sont nécessaires avant que nous puissions déterminer si l'acide tranexamique a un effet bénéfique sur le saignement gastro-intestinal supérieur grave ou incontrôlé.
Qualité des preuves
Beaucoup de patients assignés au hasard ont ensuite été exclus de l'évaluation. La principale source de biais est donc l'attrition. La qualité globale des preuves était modérée à faible.
Cette revue a constaté que l'acide tranexamique semblait avoir un effet bénéfique sur la mortalité, mais en raison d'un taux élevé d'abandon dans certains essais, nous ne pouvons pas en être certains jusqu'à ce que les résultats de recherches supplémentaires soient publiés. Au moment de cette mise à jour en 2014, une grande étude (8 000 participants) est en cours, de sorte que cette revue sera beaucoup plus instructive dans quelques années. Un examen plus approfondi de l'acide tranexamique nécessiterait l'inclusion d'essais contrôlés randomisés de haute qualité. Le moment de randomisation est essentiel pour éviter le biais d'attrition et limiter le nombre d'abandons. Les futurs essais peuvent utiliser une conception pragmatique et devraient inclure tous les participants chez qui une hémorragie est soupçonnée ou vérifiée par endoscopie, ainsi qu'un bras de placebo tranexamique et une co-administration d'inhibiteurs de la pompe et d'un traitement endoscopique. L'évaluation des mesures de résultats dans ces études devrait être clairement définie. Un examen endoscopique avec un contrôle approprié des hémorragies graves doit être effectué, ainsi qu'une vérification endoscopique de récidives hémorragiques cliniquement significatives. En outre, des mesures cliniques de la récidive hémorragique doivent être incluses. D'autres mesures de résultats importants comprennent la mortalité (sur 30 jours ou à l'hôpital), le recours à la chirurgie d'urgence ou à une transfusion sanguine et les événements indésirables (majeurs ou mineurs).
L'acide tranexamique réduit l'hémorragie grâce à ses effets antifibrinolytiques. Dans une version précédente de la présente revue, nous avons constaté que l'acide tranexamique pouvait réduire la mortalité. Cette revue inclut des recherches mises à jour et de nouveaux essais.
Évaluer les effets de l'acide tranexamique par rapport à l'absence d'intervention, un placebo ou d'autres médicaments anti-ulcéreux dans l'hémorragie digestive haute.
Nous avons mis à jour la revue en effectuant des recherches dans des bases de données électroniques (registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index) ainsi que des recherches manuelles en juillet 2014.
Essais contrôlés randomisés, indépendamment de la langue ou du statut de publication.
Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard de la Collaboration Cochrane. La mortalité toutes causes, l'hémorragie et les événements indésirables étaient les principales mesures de résultats. Nous avons effectué des méta-analyses à l'aide des modèles à effets fixes et aléatoires et présenté les résultats sous forme de risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %, et avons utilisé l'I² comme une mesure de l'hétérogénéité entre les essais. Nous avons analysé séparément l'acide tranexamique par rapport à un placebo ou l'absence d'intervention, et l'acide tranexamique par rapport à des médicaments anti-ulcéreux. Pour analyser les sources d'hétérogénéité et la robustesse des résultats globaux, nous avons effectué des analyses en sous-groupes, de sensibilité et séquentielles.
Nous avons inclus huit essais contrôlés randomisés sur l'acide tranexamique dans l'hémorragie digestive haute. En outre, nous avons identifié un grand essai contrôlé randomisé pragmatique en cours, dont les données ne sont pas encore disponibles. Les groupes témoins ont été assignés au hasard à un placebo (sept essais) ou à l'absence d'intervention (un essai). Deux essais incluaient aussi un groupe de contrôle assigné au hasard à des médicaments anti-ulcéreux (lansoprazole ou cimétidine). Les études incluses ont été publiés entre 1973 et 2011. Le nombre de participants assignés au hasard variait de 47 à 216 (médiane 204). Tous les essais rendaient compte de la mortalité. Au total, 42 des 851 participants assignés au hasard à l'acide tranexamique et 71 des 850 participants dans le groupe témoin sont décédés (RR 0,60, IC à 95 % de 0,42 à 0,87 ; P = 0,007 ; I² = 0 %). L'analyse n'a pas été confirmée lorsque tous les participants dans le groupe d'intervention avec des données de résultats manquants ont été inclus à titre d'échecs de traitement, ou quand l'analyse a été limitée aux essais avec un faible risque de biais d'attrition. Une récidive hémorragique a été diagnostiquée chez 117 des 826 participants dans le groupe sous acide tranexamique et chez 146 des 825 participants dans le groupe de contrôle (RR 0,80, IC à 95 % de 0,64 à 1,00 ; P = 0,07 ; I² = 49 %). Nous n'avons pu évaluer le risque d'événements indésirables graves que sur la base de quatre essais. Nos analyses n'ont montré « aucune preuve d'une différence entre l'acide tranexamique et les interventions de contrôle concernant le risque d'événements thromboemboliques ». Dans la méta-analyse à effets fixes, l'acide tranexamique semblait réduire le risque de chirurgie (RR 0,73, IC à 95 % de 0,56 à 0,95), mais ce résultat n'était plus statistiquement significatif dans la méta-analyse à effets aléatoires (RR 0,61, IC à 95 % de 0,35 à 1,04 ; P = 0,07). Aucune différence n'a été observée entre l'acide tranexamique et le placebo dans l'évaluation de la transfusion (RR 1,02, IC à 95 % de 0,94 à 1,11 ; I² = 0 %), et les méta-analyses comparant l'acide tranexamique aux médicaments anti-ulcéreux n'ont pas permis d'identifier des effets bénéfiques ou néfastes de l'acide tranexamique pour aucun des critères évalués.
Traduction réalisée par Cochrane France