Quel est l’objectif de cette revue ?
L'objectif de cette revue Cochrane était de déterminer si l'antipaludéen pyronaridine-artésunate est efficace et sûr dans le traitement des cas non compliqués d'un type important de paludisme (également appelé malaria) (Plasmodium falciparum). Nous avons recueilli et analysé toutes les études pertinentes pour répondre à cette question et avons trouvé 10 études.
Principaux messages
L'artésunate-pyronaridine est efficace dans le traitement du paludisme non compliqué à P falciparum. L'artésunate-pyronaridine est généralement sûr mais certaines personnes ont présenté des bilans sanguins suggérant une atteinte hépatique. Il semble que ce phénomène ne soit pas durable et qu'il ne rende pas les gens malades.
Qu'étudie cette revue ?
L'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande que le paludisme soit traité par des associations de médicaments appelées combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA). L'artésunate-pyronaridine est une nouvelle CTA. De nouvelles CTA sont nécessaires pour traiter le paludisme qui est devenu résistant aux CTA actuellement disponibles, et pour aider à empêcher le paludisme de devenir plus résistant au traitement.
Nous avons comparé la pyronaridine-artésunate à d'autres CTA pour évaluer son efficacité contre le paludisme à P falciparum, et comparé la pyronaridine-artésunate et la pyronaridine seule à d'autres médicaments pour évaluer sa sécurité.
Quels sont les principaux résultats de cette revue ?
Nous avons inclus cinq études dans notre analyse de l'efficacité du traitement. Quatre études ont comparé la pyronaridine-artésunate à l'artéméther-luméfantrine chez des adultes et des enfants de tous âges en Afrique et en Asie. Une étude a comparé la pyronaridine-artésunate à l’artésunate-amodiaquine chez les adultes et les enfants plus âgés en Afrique, et une étude a comparé la pyronaridine-artésunate à la méfloquine associée à l’artésunate chez les adultes et les enfants plus âgés en Afrique et en Asie. Nous avons inclus cinq autres études dans notre analyse de la sécurité des médicaments.
L'artésunate-pyronaridine a traité efficacement le paludisme non compliqué à P falciparum et semble être au moins aussi bon ou meilleur que les CTA existants (données probantes d’un niveau de confiance faible à modéré). La pyronaridine-artésunate augmente le risque de présenter des tests sanguins suggérant une atteinte hépatique légère (données probantes d’un niveau de confiance modéré à élevé). Nous n'avons pas trouvé de données probantes montrant que ces lésions hépatiques aient été graves ou irréversibles. Nous ne savons pas quel effet l’artésunate-pyronaridine pourrait avoir chez les personnes présentant des lésions hépatiques préexistantes.
Nous avons trouvé deux essais groupant au total 732 participants qui ont inclus exclusivement des enfants de moins de 12 ans. En ne prenant en compte que les données de ces essais, nous n'avons pas trouvé de différences en termes d'efficacité ou de sécurité du traitement entre pyronaridine-artésunate et artéméther-luméfantrine.
Nous avons identifié sept autres études qui ont fourni des données d'observation sur la sécurité de la pyronaridine. Les données de ces études nous ont permis d'augmenter la population dans laquelle la sécurité a été évaluée. Les données d'observation n'ont pas suggéré un excès d'effets indésirables importants.
Cette revue est-elle à jour ?
Nous avons recherché les études qui avaient été publiées jusqu'au 27 octobre 2021.
La pyronaridine-artésunate s'est avérée efficace contre le paludisme non compliqué à Plasmodium falciparum, a atteint un taux d'échec thérapeutique ajusté en fonction de la réaction en chaîne par polymérase (PCR) de moins de 5 % aux jours 28 et 42, et pourrait être au moins aussi bonne, voire meilleure, que les autres combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA) commercialisées.
La pyronaridine-artésunate augmente le risque d'épisodes d'élévation anormale de l’alanine aminotransférase (ALT). Les données d'observation n'ont pas rapporté un excès d'effets indésirables cliniquement importants.
L'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA) dans le traitement du paludisme (également appelé malaria) non compliqué à Plasmodium falciparum. Les préoccupations concernant la résistance à l’artémisinine ont donné lieu à des initiatives mondiales visant à mettre au point de nouvelles associations pour protéger les dérivés de l’artémisinine dans les CTA. L’artésunate-pyronaridine est une nouvelle CTA.
Évaluer l'efficacité de l’artésunate-pyronaridine par rapport aux autres CTA pour le traitement du paludisme non compliqué à P falciparum ainsi qu’évaluer la tolérance de l’artésunate-pyronaridine et des autres traitements à base de pyronaridine par rapport à d’autres traitements.
Nous avons effectué des recherches dans le Registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies infectieuses ; le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), publié dans la Cochrane Library ; MEDLINE ; Embase ; et LILACS. Nous avons également effectué des recherches dans ClinicalTrials.gov, le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS et le registre ISRCTN pour trouver des essais en cours ou récemment terminés. La date de la dernière recherche est le 27 octobre 2021.
Pour l'analyse de l'efficacité, nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) de pyronaridine-artésunate dans le traitement du paludisme non compliqué à P falciparum . Pour l'analyse de la tolérance, nous avons inclus les ECR qui utilisaient la pyronaridine seule ou en association avec d'autres antipaludiques. En plus de ces analyses, nous avons mené une revue systématique séparée résumant les données sur la tolérance provenant d'études non randomisées de tout patient recevant de la pyronaridine (revue de la tolérance dans les essais non randomisés).
Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait toutes les données et évalué le niveau de confiance des données probantes. Nous avons effectué une méta-analyse afin de calculer les risques relatifs (RR) pour les échecs thérapeutiques entre comparateurs et pour les critères de jugement de tolérance entre différents comparateurs.
Nous avons inclus 10 ECR pertinents. Sept ECR ont été cofinancés par Shin Poong Pharmaceuticals, et trois ont été financés par des organismes gouvernementaux.
Analyse de l'efficacité (ECR)
Pour l'analyse de l'efficacité, nous avons identifié cinq ECR comprenant 5711 participants. Il s’agissait de 4465 participants de 13 sites en Afrique et 1246 participants de cinq sites en Asie. L'analyse a porté sur 541 enfants âgés de moins de cinq ans. Dans l'ensemble, l'association pyronaridine-artésunate a présenté un taux d'échec thérapeutique ajusté par réaction en chaîne par polymérase (PCR) inférieur à 5 %. Nous avons évalué la pyronaridine-artésunate par rapport aux produits suivants.
• Artemether luméfantrine. L’artésunate pyronaridine pourrait être plus performant pour les échecs corrigés par PCR au 28ème jour (RR 0,59, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,26 à 1,31 ; 4 ECR, 3068 participants, données probantes d’un niveau de confiance faible) ; pour les échecs non corrigés au 28ème jour (RR 0.27, IC à 95 % 0,13 à 0,58 ; 4 ECR, 3149 participants, données probantes d’un niveau de confiance faible) ; et pour les échecs non ajustés au 42ème jour (RR 0,61, IC à 95 % 0,46 à 0,82 ; 4 ECR, 3080 participants, données probantes d’un niveau de confiance faible). Pour les échecs ajustés par PCR au 42ème jour, il pourrait y avoir peu ou pas de différence entre les groupes (RR 0,86, IC à 95 % 0,49 à 1,51 ; 4 ECR, 2 575 participants, données probantes d’un niveau de confiance faible).
• Artésunate-amodiaquine. L'artésunate pyronaridine pourrait être plus performant pour les échecs ajustés par PCR au 28ème jour (RR 0,55, IC à 95 % 0,11 à 2,77 ; 1 ECR, 1 245 participants, données probantes d’un niveau de confiance faible) ; il est probablement plus performant pour les échecs non ajustés au 28ème jour (RR 0,49, IC à 95 % 0,30 à 0.81 ; 1 ECR, 1257 participants, données probantes d’un niveau de confiance modéré) ; pourrait faire peu ou pas de différence pour les échecs ajustés par PCR au 42ème jour (RR 0,98, IC à 95 % 0,20 à 4,83 ; 1 ECR, 1091 participants, données probantes d’un niveau de confiance faible) ; et fait probablement peu ou pas de différence pour les échecs non ajustés au 42ème jour (RR 0,98, IC à 95 % 0,78 à 1,23 ; 1 ECR, 1235 participants, données probantes d’un niveau de confiance modéré).
• Méfloquine plus artésunate. L'artésunate pyronaridine pourrait être plus performant pour les échecs ajustés en fonction de la PCR au 28ème jour (RR 0,37, IC à 95 % 0,13 à 1,05 ; 1 ECR, 1117 participants, données probantes d’un niveau de confiance faible) ; il est probablement plus performant pour les échecs non ajustés au 28ème jour (RR 0,36, IC à 95 % 0,17 à 0.78 ; 1 ECR, 1120 participants, données probantes d’un niveau de confiance modéré) ; pourrait faire peu ou pas de différence pour les échecs non ajustés au 42ème jour (RR 0,84, IC à 95 % 0,54 à 1,31 ; 1 ECR, 1059 participants, données probantes d’un niveau de confiance faible) ; mais pourrait conduire à des échecs ajustés par PCR plus élevés au 42ème jour (RR 1,80, IC à 95 % 0,90 à 3,57 ; 1 ECR, 1037 participants, données probantes d’un niveau de confiance faible).
Analyse de la tolérance (ECR)
Pour l'analyse de la tolérance dans les ECR, nous avons identifié huit ECR, dont l'un était délimité par le site de l'étude, comparant la pyronaridine-artésunate à d'autres antipaludiques. La pyronaridine-artésunate a été associée à une élévation des enzymes hépatiques par rapport aux autres antipaludiques : alanine aminotransférase (ALT) (RR 3,59, IC à 95 % 1,76 à 7,33 ; 8 ECR, 6669 participants, données probantes d’un niveau de confiance élevé) et aspartate transaminase (AST) (RR 2,22, IC à 95 % 1,12 à 4,41 ; 8 ECR, 6669 participants, données probantes d’un niveau de confiance modéré). Aucun effet de ce type n'a été démontré avec la bilirubine (RR 1,03, IC à 95 % 0,49 à 2,18 ; 7 ECR, 6384 participants, données probantes d’un niveau de confiance modéré). Un cas a été rapporté dans lequel une élévation de l'ALT s'accompagnait d'une élévation de la bilirubine. Aucune étude n'a rapporté des lésions hépatiques graves causées par le médicament. Les anomalies de l'électrocardiogramme (ECG) étaient moins fréquentes avec l’artésunate-pyronaridine qu'avec les autres antipaludéens. Nous n'avons relevé aucun autre problème de tolérance.
Revue de la tolérance dans les essais non randomisés
Une revue sur la tolérance des essais non randomisés nous a permis d'augmenter la population dans laquelle la tolérance a été évaluée. Nous avons inclus sept études avec 9546 participants : cinq études observationnelles à un seul bras, une étude de suivi des événements de cohorte et une étude à doses croissantes. Toutes les études ont fourni des données sur la fréquence des effets indésirables, un petit nombre de participants ayant présenté des événements indésirables graves et des effets indésirables liés à la pyronaridine : événements indésirables graves en moyenne 0,37 % ; liés au médicament 9,0 %. Dans deux études rapportant des élévations des enzymes hépatiques, de petits pourcentages de participants (2,4 % et 14,1 % respectivement) ont connu des augmentations de l'ALT, de l'AST ou de la bilirubine au jour 7 ; cependant, il s'agissait de petites augmentations qui sont revenues à la normale au 42ème jour.
Post-édition effectuée par David Robinson et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr