Combinaisons de tocolytiques pour inhiber le travail prématuré

La prématurité (naissance avant 37 semaines) est la principale cause de décès et de mauvaise santé pour les nouveau-nés et une cause majeure de complications pour les femmes enceintes. Les agents tocolytiques comprennent une grande variété de médicaments qui peuvent ralentir ou arrêter les contractions du travail afin de prolonger la grossesse et potentiellement améliorer les résultats de santé pour le bébé. L'utilisation d'une combinaison de deux ou plusieurs médicaments tocolytiques peut améliorer la durée de prolongation de la grossesse par rapport à l'utilisation d'un tocolytique seul ou à l'absence d'intervention, sans nuire à la mère ou au bébé et sans aggraver les effets secondaires des médicaments.

Cette revue a examiné les effets de toute combinaison de médicaments tocolytiques dans le traitement du travail prématuré, par rapport à tout autre traitement, l'absence de traitement ou un placebo. Les résultats de la revue sont fondées sur des données provenant de neuf essais contrôlés randomisés qui ont examiné sept comparaisons de médicaments différentes.

Trois essais examinaient le médicament bêtamimétique ritodrine associée au magnésium par rapport à la ritodrine seule. Ces essais rapportaient des effets secondaires indésirables, mais n'étaient pas cohérents entre eux quant au traitement ayant occasionné moins d'effets secondaires. Les autres critères n'étaient pas signalés ou ne différaient pas clairement entre les groupes de traitement.

Un essai examinait la ritodrine associée à l'indométacine par rapport à la ritodrine seule. Aucune différence claire n'a été constatée entre les groupes en termes de graves problèmes de santé du nouveau-né. Les résultats pour les autres critères de jugement ne différaient pas clairement. Aucune différence claire n'a été observée entre les groupes recevant la ritodrine associée à la progestérone ou la ritodrine seule pour la plupart des critères rapportés, bien que le temps entre l'administration des médicaments et l'accouchement ait augmenté dans le groupe recevant la combinaison de tocolytiques. Pour les autres combinaisons d'agents tocolytiques, les résultats n'ont pas démontré de différence entre les groupes. Aucun essai ne portait sur des schémas thérapeutiques combinés avec des agents tocolytiques largement utilisés, tels que les bloqueurs des canaux calciques (nifédipine) et les antagonistes des récepteurs de l'ocytocine (atosiban).

Faute de preuves suffisantes, il est difficile de savoir si les régimes tocolytiques combinés sont plus ou moins efficaces que l'utilisation d'un seul médicament tocolytique, ou s'ils entraînent plus d'effets indésirables. Certains médicaments tocolytiques largement utilisés n'ayant pas été examinés dans des essais dans le cadre de régimes combinés, d'autres recherches sont nécessaires.

Conclusions des auteurs : 

Il n'est pas clair si une combinaison de médicaments tocolytiques pour le travail prématuré est plus avantageuse pour les femmes et/ou les nouveau-nés en raison d'un manque d'essais bien conçus à grande échelle portant sur les résultats d'intérêt. Aucun essai ne portait sur des schémas thérapeutiques combinés avec des agents tocolytiques largement utilisés, tels que les bloqueurs des canaux calciques (nifédipine) et/ou les antagonistes des récepteurs de l'ocytocine (atosiban). D'autres essais sont nécessaires avant de pouvoir formuler des conclusions spécifiques sur l'utilisation d'un traitement tocolytique combiné dans le travail prématuré.

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Contexte : 

La prématurité représente la principale cause de mortalité et de morbidité chez les nouveau-nés et une cause majeure de morbidité pour les femmes enceintes. Les tocolytiques comprennent une large gamme de médicaments qui peuvent inhiber le travail afin de prolonger la grossesse. Cela peut faire gagner du temps pour permettre une maturation supplémentaire du fœtus avant la naissance, l'administration prénatale de corticostéroïdes pour la maturation pulmonaire et laisser le temps pour le transfert intra-utérine dans un hôpital équipé d'installations de soins intensifs néonatals. Cependant, certains médicaments tocolytiques sont associés à des effets secondaires graves. Les combinaisons de tocolytiques peuvent être plus efficaces que des agents tocolytiques seuls ou l'absence d'intervention, sans nuire à la mère ou au nouveau-né.

Objectifs : 

Évaluer les effets sur les résultats maternels, fœtaux et néonatals de toute combinaison de médicaments tocolytiques dans le traitement du travail prématuré par rapport à tout autre traitement, l'absence de traitement ou un placebo.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (31 janvier 2014) et dans les références bibliographiques des études trouvées.

Critères de sélection : 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés comparant une combinaison d'agents tocolytiques, administrés par n'importe quelle voie et dans n'importe quelle dose, dans l'inhibition du travail prématuré par rapport à tout autre traitement (y compris d'autres combinaisons de tocolytiques ou des tocolytiques seuls), l'absence d'intervention ou un placebo.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué l'éligibilité des rapports d'études, extrait les données et évalué le risque de biais.

Résultats principaux : 

Onze études répondaient à nos critères d'inclusion. Deux de ces études ne rapportaient aucune donnée de résultat pertinente pour cette revue, de sorte que les résultats de celle-ci sont fondées sur les neuf essais ayant contribué des données. Les critères de jugement principaux étaient la mortalité périnatale, les résultats maternels ou infantiles graves, les réactions indésirables aux médicaments, la naissance avant 48 heures de l'entrée dans l'essai, la naissance avant 34 semaines de gestation et le nombre de nouveau-nés prématurés accouchés sans qu'un cycle complet de corticostéroïdes prénatals ait été terminé 24 heures avant la naissance. La qualité des preuves dans les essais inclus était mitigée ; seulement trois des essais étaient contrôlés contre placebo.

Les essais inclus examinaient sept comparaisons différentes : ritodrine intraveineuse (IV) associée au (sulfate ou gluconate de) magnésium par voie orale ou IV versus ritodrine IV seule (trois essais, 231 femmes) ; ritodrine IV associée à l'indométhacine en suppositoires versus ritodrine IV seule (un essai, 208 femmes) ; ritodrine IV associée à la progestérone vaginale versus ritodrine IV seule (un essai, 83 femmes) ; sulfate d'hexoprénaline IV associé au chlorhydrate de magnésium IV versus sulfate d'hexoprénaline IV seul (un essai, 24 femmes) ; fénotérol IV associé au naproxène oral versus fénotérol IV seul (un essai, 72 femmes) ; pentoxifylline orale associée au sulfate de magnésium IV et au fénotérol IV versus sulfate de magnésium IV associé au fénotérol IV (un essai, 125 femmes) ; et terbutaline IV associée au métoprolol oral versus terbutaline IV seule (un essai, 17 femmes). Peu d'études avec un petit nombre de femmes étaient disponibles pour chaque comparaison, donc très peu de données ont été regroupées dans la méta-analyse. Dans tous les essais, peu de critères principaux ont été signalés.

Trois essais examinaient la ritodrine intraveineuse (IV) associée au (sulfate ou gluconate de) magnésium IV ou oral par rapport à la ritodrine IV seule. Une étude, portant sur 41 femmes, a signalé davantage de réactions indésirables aux médicaments dans le groupe recevant des tocolytiques combinés (rapport de risque (RR) 7,79, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 1,11 à 54,80). Deux essais ont signalé l'arrêt du traitement en raison d'effets secondaires graves (les résultats n'ont pas été combinés en raison d'une hétérogénéité statistique élevée, I² = 83 %) ; un essai rapportait une augmentation des effets secondaires graves dans le groupe recevant la ritodrine IV seule (RR 7,79, IC à 95 % de 1,11 à 54,80, 41 femmes) ; dans l'autre essai, il n'y avait pas de différence claire entre les groupes (RR 0,23, IC à 95 % de 0,03 à 1,97, 107 femmes). Les autres critères de jugement principaux n'étaient pas rapportés.

Un essai évaluait la ritodrine IV associée à l'indométacine en suppositoires par rapport à la ritodrine IV seule. Aucune différence significative n'a été observée entre les groupes dans la mortalité périnatale ou la morbidité néonatale grave. Les résultats pour les autres critères de jugement principaux n'étaient pas rapportés.

Aucune différence significative n'a été observée entre les groupes recevant la ritodrine IV associée à la progestérone vaginale et la ritodrine IV seule pour la plupart des critères rapportés, bien que le temps de latence (délai entre le recrutement dans l'essai et l'accouchement) ait augmenté dans le groupe recevant la combinaison de tocolytiques.

Pour les autres combinaisons d'agents tocolytiques, les critères de jugement principaux étaient rarement rapportés et les résultats pour les critères secondaires n'ont pas démontré de différence entre les groupes.

Notes de traduction : 

Traduction réalisée par Cochrane France

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