Tamponnement dans l'opération du décollement de la rétine associé à une vitréo-rétinopathie proliférante

Question de la revue

Nous avons examiné l'effet des agents de tamponnement utilisés dans la chirurgie impliquant une vitrectomie par la pars plana chez des participants atteints de décollement de la rétine (DR) associé à une vitréo-rétinopathie proliférante (VRP).

Contexte

La rétine est un tissu sensible à la lumière à l'arrière de l'œil (similaire à la pellicule dans un appareil photo). Son fonctionnement normal dépend de sa fixation à une couche sous-jacente connue sous le nom de l'épithélium pigmentaire rétinien (EPR). Le DR, une séparation physique de la rétine de l'EPR, reste une cause importante de la perte de vision. La macula est la partie centrale de la rétine responsable de la vision centrale et de la perception de détails fins. Le DR peut impliquer ou non la macula, et la perte de vision est typiquement plus importante chez les patients atteints d'un décollement maculaire. Le DR est généralement traité par la chirurgie, mais elle n'est pas toujours couronnée de succès. Chez certains patients, la chirurgie réussit initialement mais le DR peut réapparaitre des mois ou des années plus tard. La plupart des DR récurrents, et certains DR primaires, sont associés à des degrés variables de VRP, qui correspond à la croissance des membranes fibreuses (ressemblant au tissu cicatriciel) sur la surface de la rétine. Le seul traitement éprouvé contre le DR avec VRP est une intervention chirurgicale supplémentaire, dans laquelle les membranes doivent être physiquement retirées de la surface de la rétine. En outre, un produit destiné à maintenir la rétine nouvellement rattachée en position, appelé un agent de tamponnement, est injecté pour réduire le débit d'écoulement de fluide par des déchirures rétiniennes ouvertes, ce qui provoquerait un DR récurrent. Les principaux agents de tamponnement disponibles actuellement sont différents gaz et huiles de silicone.

Caractéristiques des études

Nous avons trouvé trois essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur 516 participants qui comparaient des agents de tamponnement. Tous les participants avaient subi une opération pour traiter le DR associé à une VRP. L'étude sur le silicone a comparé l'utilisation de l'huile de silicone à un gaz hexafluorure de soufre (SF6) ou à un gaz perfluoropropane (C3F8) dans deux ECR. Ces deux gaz et l'huile de silicone sont moins denses que l'eau, de sorte qu'ils flottent vers le haut de l'œil lorsque le patient est assis ou debout. Cela est parfois bénéfique, mais pas toujours. C'est pourquoi une huile de silicone plus dense que l'eau, appelée huile de silicone lourde, a été étudiée, principalement en dehors des États-Unis. L'étude sur l'huile de silicone lourde a comparé l'utilisation de l'huile de silicone lourde à l'huile de silicone standard chez des participants atteints de DR portant sur les parties inférieures de la rétine. Les preuves étaient à jour en juin 2013.

Résultats principaux

Lorsque l'huile de silicone a été comparée au gaz SF6, les yeux randomisés pour recevoir l'huile de silicone ont atteint plus souvent une acuité visuelle de 5/200 ou plus à un an, ainsi qu'une fixation maculaire à un an, mais sans aucune différence à deux ans. Lorsque l'huile de silicone a été comparée au gaz C3F8, il n'y avait aucune différence significative entre les groupes en ce qui concerne l'acuité visuelle ou la fixation maculaire à un an. Lorsque l'huile de silicone lourde a été comparée à l'huile de silicone standard, il n'y avait aucune différence significative entre les groupes en termes de rattachement rétinal ou d'acuité visuelle à un an. L'huile de silicone lourde n'a démontré aucun bénéfice significatif par rapport à l'huile de silicone standard. Les événements indésirables n'ont été rapportés que dans l'étude sur l'huile de silicone lourde ; cependant, seul le nombre total d'événements indésirables y était rapporté, sans précision sur les nombres dans chaque groupe. Sur 94 participants, il y a eu quatre décès, 26 DR récurrents, 22 patients atteints de glaucome, quatre patients atteints de cataracte, et deux patients atteints de fibrose capsulaire (cicatrices derrière un implant cristallinien).

Qualité des preuves

La qualité globale de ces études était modérément satisfaisante. Bien que tous les essais aient utilisé des méthodes adéquates de randomisation des participants, le masquage des participants n'était pas clair dans aucun des trois ECR, et le masquage des évaluateurs de résultats n'a pas été effectué dans deux ECR.

Conclusions des auteurs : 

L'utilisation de perfluoropropane ou d'huile de silicone standard semble raisonnable pour la plupart des patients atteints d'un DR associé à une VRP. Puisqu'il ne semble pas y avoir de différences majeures entre les deux agents en termes de résultats, le choix d'un agent de tamponnement doit être opéré de manière individuelle pour chaque patient. L'huile de silicone lourde, qui n'est pas disponible pour l'utilisation clinique systématique aux États-Unis, n'a pas apporté de preuves de supériorité par rapport à l'huile de silicone standard.

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Contexte : 

Le décollement de la rétine (DR) avec une vitréo-rétinopathie proliférante (VRP) nécessite souvent une opération pour restaurer l'anatomie normale et stabiliser ou améliorer la vision. La VRP se produit généralement en association avec un DR récurrent (c.-à.-d. après la chirurgie initiale de rattachement de la rétine), mais elle peut parfois être associée au DR primaire. Dans tous les cas, un agent de tamponnement (gaz ou huile de silicone) est nécessaire au cours de la chirurgie pour réduire le taux de DR récurrent postopératoire.

Objectifs : 

L'objectif de cette revue était d'évaluer l'innocuité et l'efficacité relatives de différents agents de tamponnement utilisés dans la chirurgie du décollement de la rétine (DR) compliqué par une vitréo-rétinopathie proliférante (VRP).

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL (qui contient le registre des essais du groupe Cochrane sur l'œil et la vision) (Bibliothèque Cochrane 2013, numéro 5), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE (de janvier 1946 à juin 2013), EMBASE (de janvier 1980 à juin 2013), Latin American and Caribbean Literature on Health Sciences (LILACS) (de janvier 1982 à juin 2013), le méta-registre des essais contrôlés (mREC) (www.controlled-trials.com), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) et le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS (www.who.int/ictrp/search/en). Nous n'avons appliqué aucune restriction concernant la langue ou la date dans les recherches électroniques d'essais. Les dernières recherches dans les bases de données électroniques datent du 26 juin 2013.

Critères de sélection : 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur des participants subissant une chirurgie pour le DR associé à une VRP qui comparaient différents agents de tamponnement.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs de la revue ont passé au crible les résultats de recherche de façon indépendante. Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard prévues par la Collaboration Cochrane.

Résultats principaux : 

La revue a inclus 516 participants issus de trois ECR. Une étude menée aux États-Unis consistait en deux essais : le premier a randomisé 151 adultes pour recevoir des tamponnements d'huile de silicone ou de gaz hexafluorure de soufre (SF6) ; le second essai a randomisé 271 adultes pour recevoir des tamponnements d'huile de silicone ou de gaz perfluoropropane (C3F8). Le troisième était un essai international multicentrique ayant randomisé 94 participants (fourchette d'âgé non précisée) pour recevoir l'huile de silicone lourde (mélange de perfluorohexyloctane (F6H8) et d'huile de silicone) versus l'huile de silicone standard (1 000 ou 5 000 centistokes selon la préférence du chirurgien).

Chez les participants atteints de DR associé à une VRP, les résultats après une vitrectomie par la pars plana et l'injection soit d'huile de silicone, de gaz perfluoropropane, ou de gaz hexafluorure de soufre semblaient comparables pour un large éventail de cas. Il n'y avait aucune différence significative entre l'huile de silicone et le gaz perfluoropropane dans la proportion de participants atteignant une acuité visuelle d'au moins 5/200 (risque relatif (RR) 0,97 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,73 à 1,31) ou une fixation maculaire (RR 1,00 ; IC à 95 % 0,86 à 1,15) à un an au moins. Bien que le gaz hexafluorure de soufre ait été associé à des résultats anatomiques et visuels significativement plus mauvais que l'huile de silicone à un an (données quantitatives pas rapportées), il n'y avait aucune différence significative entre l'huile de silicone et le gaz hexafluorure de soufre dans l'obtention d'une acuité visuelle d'au moins 5/200 à deux ans (RR 1,57 ; IC à 95 % 0,93 à 2,66). Pour la fixation maculaire, les participants traités par l'huile de silicone ont obtenu des résultats considérablement plus favorables que les participants ayant reçu hexafluorure de soufre, tant à un an (données quantitatives pas rapportées) qu'à deux ans (RR 1,37 ; IC à 95 % 1,01 à 1,86). Les deux premiers essais n'ont pas effectué de calcul de la taille d'échantillon ou de détection de puissance. Dans le troisième essai, qui avait une puissance statistique de 80 % pour détecter des différences, l'huile de silicone lourde n'était pas supérieure à l'huile de silicone standard. Il n'y avait aucune différence significative entre les huiles de silicone standard et lourde dans le changement de l'acuité visuelle à un an, en utilisant la moyenne ajustée de l'acuité visuelle de l'échelle logMAR (différence moyenne -0,03 logMAR ; IC à 95 % -0,35 à 0,29). Les événements indésirables n'étaient pas rapportés pour les deux premiers essais. Pour le troisième essai, seul le nombre total d'événements indésirables était rapporté, sans préciser le nombre d'événements indésirables dans chaque groupe. Sur 94 participants, quatre sont décédés, 26 ont eu un décollement de la rétine récurrent, 22 ont développé un glaucome, quatre une cataracte et deux une fibrose capsulaire.

Les trois essais ont utilisé des méthodes adéquates pour la génération de séquences aléatoires et l'assignation secrète. Aucun des essais n'avait utilisé un masquage des participants et des chirurgiens, et seulement le troisième essai avait masqué les évaluateurs des résultats. Dans le premier essai, une grande partie des participants a été exclue de l'analyse finale, tandis que les deux autres essais étaient à faible risque de biais d'attrition. Tous les essais semblent être libres de biais de notification. Les deux premiers essais étaient financés par le National Eye Institute, et le troisième par la Fondation allemande pour la recherche.

Notes de traduction : 
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