Probiotiques dans la prévention de la diarrhée à Clostridium difficile chez l'adulte et l'enfant

Qu'est-ce que la diarrhée à Clostridium difficile ?

Les antibiotiques sont parmi les médicaments les plus prescrits au monde. Le traitement antibiotique peut perturber l’équilibre des micro-organismes qui peuplent normalement l’intestin. Cela peut entrainer toute une série de symptômes, et notamment une diarrhée. Clostridium difficile (C. difficile) est un micro-organisme particulièrement dangereux, qui risque de coloniser l’intestin si l’équilibre physiologique de celui-ci est perturbé. Les infections à Clostridium difficile peuvent être asymptomatiques ou causer une diarrhée, une colite, une colite pseudo-membraneuse voire un mégacôlon toxique ou un décès. Leur traitement est coûteux et représente une charge financière importante pour le système médical.

Que sont les probiotiques ?

Les probiotiques sont des organismes vivants (levures ou bactéries) censés améliorer l’équilibre des micro-organismes qui peuplent l’intestin, corriger les perturbations potentielles de l’équilibre microbien intestinal associées à l’utilisation d’antibiotiques et réduire le risque de colonisation par des bactéries pathogènes. On les trouve dans des compléments alimentaires ou dans les yaourts et, de plus en plus, sous forme de capsules vendues dans des magasins d'aliments diététiques ou les supermarchés. En tant qu' « aliments fonctionnels » ou « bonnes bactéries », les probiotiques sont supposés être un moyen de prévenir et de traiter la diarrhée à C. difficile.

Qu’ont étudié les chercheurs ?

Les chercheurs ont évalué si les probiotiques prévenaient la diarrhée à C. difficile chez les adultes et les enfants sous traitement antibiotique et s’ils étaient responsables d'effets secondaires indésirables. Ils ont effectué des recherches de façon détaillée dans la littérature médicale jusqu’au 21 mars 2017.

Qu’ont trouvé les chercheurs ?

Cette revue inclut 39 essais randomisés portant sur un total de 9955 participants. Trente-et-une études (8672 participants) ont évalué l’efficacité des probiotiques pour la prévention de la diarrhée à C. difficile chez des participants prenant des antibiotiques. Nos résultats suggèrent que lorsque des probiotiques sont donnés avec les antibiotiques, le risque de développer une diarrhée à C. difficile est réduit de 60 % en moyenne. Les bénéfices potentiels des probiotiques sont plus importants dans les essais portant sur des participants à haut risque de développer une diarrhée à C. difficile (> 5 %), avec une réduction du risque de 70 % en moyenne. Les effets secondaires ont été évalués dans 32 études (8305 participants) et nos résultats suggèrent que la prise de probiotiques n’augmente pas le risque d’effets indésirables. Les effets secondaires les plus fréquents rapportés dans ces études étaient notamment des crampes abdominales, des nausées, de la fièvre, des selles molles, des flatulences et des altérations du goût. L’utilisation sur une courte durée de probiotiques en association avec des antibiotiques semble être sûre et efficace chez les patients qui ne sont pas immunodéprimés ou gravement affaiblis. Bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires, il serait intéressant d'informer les patients hospitalisés, en particulier ceux à risque élevé de diarrhée à C. difficile, des avantages et des inconvénients potentiels des probiotiques.

Conclusions des auteurs : 

Sur la base de cette revue systématique et de la méta-analyse de 31 essais contrôlés randomisés incluant 8672 patients, des preuves de qualité moyenne suggèrent que les probiotiques sont efficaces pour la prévention de la diarrhée à C. difficile (NST = 42 patients, IC à 95 % de 32 à 58). Nos analyses post-hoc en sous-groupes explorant l’hétérogénéité indiquent que les probiotiques sont efficaces dans les essais où le risque de base de diarrhée à C. difficile était > 5 % (NST = 12 ; preuves de qualité moyenne), mais pas dans ceux où il était ≤ 5 % (preuves de qualité faible à moyenne). Bien que des effets indésirables ont été rapportés dans 32 des essais inclus, il y avait davantage d’événements indésirables chez les patients des groupes contrôle. L’utilisation sur une courte durée de probiotiques en association avec des antibiotiques semble être sûre et efficace chez les patients qui ne sont pas immunodéprimés ou gravement affaiblis. Bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires, il serait intéressant d'informer les patients hospitalisés, en particulier ceux à risque élevé de diarrhée à C. difficile, des avantages et des inconvénients potentiels des probiotiques.

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Contexte : 

Les antibiotiques peuvent perturber le microbiote gastro-intestinal et ainsi entraîner une baisse de la résistance aux agents pathogènes tels que Clostridium difficile (C. difficile). Les probiotiques sont des préparations de micro-organismes vivants qui, lorsqu’ils sont administrés en quantité adéquate, peuvent conférer un bénéfice à l’hôte et représenter un stratégie potentielle pour la prévention des infections à C. difficile. Les récentes recommandations de pratique clinique ne préconisent pas l'usage prophylactique des probiotiques, bien qu’il s’agisse de la mesure prophylactique pour laquelle la qualité des données probantes est la meilleure.

Objectifs : 

Évaluer l’efficacité et l’innocuité des probiotiques pour la prévention de la diarrhée à C. difficile chez l’adulte et l’enfant.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans PubMed, EMBASE, CENTRAL et le registre spécialisé du groupe Cochrane IBD, de leur création jusqu’au 21 mars 2017, ainsi qu’une recherche exhaustive dans la littérature grise.

Critères de sélection : 

Nous avons envisagé l'inclusion de tout essai contrôlé randomisé (en comparaison avec un placebo, une autre méthode prophylactique ou l'absence de traitement) ayant évalué l'utilisation de probiotiques (quelque soit la souche ou la dose) pour la prévention de la diarrhée ou de l'infection à C. difficile.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs ont extrait les données et évalué le risque de biais de manière indépendante et en double. Le critère de jugement principal était l’incidence de la diarrhée à C. difficile. Les critères de jugement secondaires incluaient la détection de l’infection à C. difficile dans les selles, les événements indésirables, la diarrhée associée aux antibiotiques et la durée de séjour à l’hôpital. Les résultats dichotomiques (par exemple, l’incidence de la diarrhée à C. difficile) ont été combinés à l’aide d’un modèle à effets aléatoires pour calculer le risque relatif (RR) et l’intervalle de confiance à 95 % (IC à 95 %) correspondant. Nous avons calculé le nombre de sujets à traiter pour obtenir un résultat bénéfique supplémentaire (NST) lorsque cela était approprié. Les résultats continus (par exemple, la durée de séjour à l’hôpital) ont été combinés à l’aide d’un modèle à effets aléatoires pour calculer la différence moyenne et l’IC à 95 % correspondant. Des analyses de sensibilité ont été réalisées pour étudier l’impact des données manquantes sur les résultats d’efficacité et d’innocuité. Pour les analyses de sensibilité, nous avons supposé que le taux d’évènements pour les participants du groupe contrôle avec des données manquantes était le même que celui des participants du même groupe correctement suivis. Pour le groupe probiotiques, nous avons calculé les effets en utilisant les ratios hypothétiques suivants de taux d’évènements entre les sujets avec des données manquantes et ceux correctement suivis : 1,5/1, 2/1, 3/1 et 5/1. Afin d’explorer les explications possibles de l’hétérogénéité, des analyses a priori en sous-groupes ont été réalisées sur les espèces de probiotiques, la dose, la population adulte versus pédiatrique, le risque de biais, ainsi qu’une analyse post-hoc en sous-groupes du risque de base de diarrhée à C. difficile (faible de 0 % à 2 %, modéré de 3 % à 5 %, élevé > 5 %). La qualité globale des preuves soutenant chaque résultat a été évaluée de manière indépendante en utilisant les critères GRADE.

Résultats principaux : 

Trente-neuf études (9955 participants) remplissaient les critères d’éligibilité de notre revue. Dans l’ensemble, 27 études ont été considérées comme présentant un risque élevé ou incertain de biais. Une analyse des cas complets (c.-à-d. des participants ayant terminé l’étude) parmi les essais évaluant la diarrhée à C. difficile (31 essais, 8672 participants) suggère que les probiotiques réduisent le risque de diarrhée de 60 %. L’incidence de la diarrhée à C. difficile était de 1,5 % (70 sur 4525) dans le groupe probiotiques contre 4,0 % (164 sur 4147) dans le groupe contrôle sous placebo ou sans traitement (RR 0,40, IC à 95 % de 0,30 à 0,52 ; qualité GRADE moyenne). Vingt-deux des 31 essais avaient entre 2 % et 45 % de données manquantes concernant les diarrhées à C. difficile. Nos résultats pour les cas complets de diarrhée à C. difficile se sont avérés robustes dans les analyses de sensibilité avec les différentes hypothèses concernant les données manquantes, et les résultats étaient similaires si l’on considérait les sous-groupes des essais, chez les adultes versus enfants, patients hospitalisés versus ambulatoires, différentes espèces de probiotiques, doses faibles versus élevées de probiotiques, ou études à risque de biais élevé versus faible. Cependant, dans une analyse post hoc, nous avons observé un effet de sous-groupe en ce qui concerne le risque de base de développer une diarrhée à C. difficile. Les essais où ce risque de base était de 0 % à 2 % et de 3 % à 5 % n’ont pas montré de différence en terme de risque, mais ceux portant sur des participants présentant un risque de base > 5 % de développer une diarrhée à C. difficile ont fait apparaître une importante réduction du risque de 70 % (valeur P d’interaction = 0,01). Parmi les études présentant un risque de base de > 5 %, l’incidence de la diarrhée à C. difficile dans le groupe probiotiques était de 3,1 % (43 sur 1370), contre 11,6 % (126 sur 1084) dans le groupe témoin (13 essais, 2454 participants ; RR 0,30, IC à 95 % de 0,21 à 0,42 ; qualité GRADE moyenne). En ce qui concerne la détection de C. difficile dans les selles, les résultats combinés des cas complets de 15 essais (1214 participants) n’ont pas montré de réduction des taux d’infection. L’infection à C. difficile concernait 15,5 % du groupe probiotiques (98 sur 633) contre 17,0 % (99 sur 581) du groupe témoin sous placebo ou sans traitement (RR 0,86, IC à 95 % de 0,67 à 1,10; qualité GRADE moyenne). Les événements indésirables ont été évalués dans 32 études (8305 participants) et notre analyse combinée des cas complets indique que les probiotiques réduisent le risque d’événements indésirables de 17 % (RR 0,83, IC à 95 % de 0,71 à 0,97 ; qualité GRADE très faible). Dans les groupes traitement et contrôle, les événements indésirables les plus courants étaient les crampes abdominales, les nausées, la fièvre, les selles molles, les flatulences et l’altération du goût.

Notes de traduction : 

Traduction réalisée par Suzanne Assénat et révisée par Cochrane France

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