L'utilisation de probiotiques pour prévenir la diarrhée C. difficile associée à la prise d'antibiotiques

Les antibiotiques sont parmi les médicaments les plus prescrits à travers le monde. Le traitement antibiotique peut perturber l'équilibre des organismes qui peuplent normalement l'intestin. Il peut en résulter tout une gamme de symptômes, notamment la diarrhée. Le Clostridium difficile est un organisme particulièrement dangereux qui risque de coloniser l'intestin si l'équilibre normal sain est perturbé. La maladie associée à Clostridium difficile va de l'infection asymptomatique, la diarrhée, la colite et la colite pseudo-membraneuse jusqu'à la mort. Le traitement est coûteux et la charge financière sur le système médical est importante.

Les probiotiques sont des organismes censés améliorer l'équilibre des organismes qui peuplent l'intestin, neutraliser les perturbations de cet équilibre et réduire le risque de colonisation par des bactéries pathogènes. Ils sont de plus en plus disponibles sous forme de capsules et de compléments alimentaires vendus dans les magasins d'aliments diététiques et les supermarchés. En tant que « aliment fonctionnel » ou « bonnes bactéries », les probiotiques ont été proposés comme moyen tout à la fois de prévenir et de traiter la diarrhée associée à C. difficile(DACD).

La présente revue contient 31 essais randomisés totalisant 4492 participants. Vingt-trois études (4213 participants) avaient évalué l'efficacité des probiotiques dans la prévention de la DACD chez les participants prenant des antibiotiques. Nos résultats suggèrent que lorsque les probiotiques sont donnés avec les antibiotiques, ils réduisent de 64 % le risque de développer une DACD. Les effets secondaires avaient été évalués dans 26 études (3964 participants) et nos résultats suggèrent que les probiotiques diminuent le risque de développer des effets secondaires. Les effets indésirables les plus couramment rapportés dans ces études sont notamment les crampes abdominales, les nausées, la fièvre, les selles molles, les flatulences, et l'altération du goût. L'utilisation à court terme de probiotiques conjointement à des antibiotiques semble être sûre et efficace chez les patients qui ne sont pas immunodéficients ou gravement affaiblis.

Conclusions des auteurs : 

Sur la base de cette revue systématique et de la méta-analyse de 23 essais contrôlés randomisés incluant 4213 patients, des résultats de qualité modérée suggèrent que les probiotiques sont tout à la fois sûrs et efficaces pour prévenir la diarrhée associée à Clostridium difficile.

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Contexte : 

Les antibiotiques sont beaucoup prescrits, mais ils peuvent induire des troubles de la flore gastro-intestinale pouvant conduire à une moindre résistance à des agents pathogènes tels que Clostridium difficile (C. difficile). Les probiotiques sont des organismes vivants censés équilibrer la flore gastro-intestinale.

Objectifs : 

Les principaux objectifs étaient d'évaluer l'efficacité et l'innocuité des probiotiques pour la prévention de la diarrhée associée à Clostridium difficile (DACD) ou de l'infection à C. difficile chez les adultes et les enfants.

Stratégie de recherche documentaire : 

Le 21 février 2013, nous avons effectué une recherche dans PubMed (1966-2013), EMBASE (1966-2013), le registre central Cochrane des essais contrôlés (The Cochrane Library 2013, numéro 1), CINAHL (1982-2013), AMED (1985-2013) et ISI Web of Science. Nous avons en outre recherché de manière approfondie dans la littérature grise, en prenant notamment contact avec des représentants de l'industrie.

Critères de sélection : 

Nous avons envisagé l'inclusion de tout essai contrôlé (versus placebo, prophylaxie alternative ou absence de traitement) randomisé ayant étudié l'utilisation de probiotiques (toute souche ou dose) pour la prévention de la DACD, ou l'infection à C. difficile.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs de la revue ont, indépendamment et en double, extrait les données et évalué le risque de biais pour chaque essai au moyen de formulaires pré-établis et expérimentaux d'extraction de données. Les désaccords ont été arbitrés par un tiers. Pour les articles publiés uniquement sous forme de résumé, nous avons recherché des informations complémentaires en contactant les principaux auteurs. Le critère de jugement principal était l'incidence de la DACD. Les critères secondaires incluaient l'incidence de l'infection à C. difficile, les événements indésirables, la diarrhée associée aux antibiotiques (DAA) et la durée d'hospitalisation. Les résultats dichotomiques (p.ex. l'incidence de la DACD ) ont été regroupés au moyen d'un modèle à effets aléatoires pour calculer le risque relatif et l'intervalle de confiance à 95 % correspondant (IC 95%). Les résultats continus (p.ex. la durée d'hospitalisation) ont été regroupés au moyen d'un modèle à effets aléatoires pour calculer la différence moyenne et l'IC 95% correspondant. Des analyses de sensibilité ont été réalisées pour étudier l'impact des données manquantes sur les résultats d'efficacité et d'innocuité. Pour les analyses de sensibilité, nous avons supposé que le taux d'évènements pour les participants du groupe de contrôle pour lesquels manquaient des données était le même que le taux d'évènements pour les participants du groupe de contrôle qui avaient été bien suivis. Pour le groupe à probiotiques nous avons calculé les effets en utilisant les ratios présumés suivants de taux d'évènements chez les personnes ayant des données manquantes par rapport à celles bien suivies : 1.5:1, 2:1, 3:1 et 5:1. Pour examiner des explications possibles de l'hétérogénéité, des analyses a priori en sous-groupes ont été menées selon les espèces probiotiques, la dose, population adulte versus pédiatrique, et le risque de biais. La qualité globale des données étayant chaque résultat a été évaluée selon les critères GRADE.

Résultats principaux : 

Un total de 1871 études ont été identifiées, dont 31 (soit 4492 participants) remplissaient les conditions d'éligibilité à notre revue. Au total, nous avons considéré que 11 études présentaient un risque élevé de biais, principalement en raison de données de résultat manquantes. Une analyse complète de cas (c.-à-d. de participants ayant été jusqu'au terme de l'étude) des essais cliniques sur la DACD (23 essais, 4213 participants) suggère que les probiotiques réduisent considérablement ce risque de 64 %. L'incidence de la DACD était de 2,0 % dans le groupe à probiotiques comparativement à 5,5 % dans le groupe de contrôle à placebo ou sans traitement (RR 0,36 ; IC 95% 0,26 à 0,51). Seize des 23 essais avaient de 5 % à 45 % de données de DACD manquantes. Ces résultats se sont avérés robustes aux analyses de sensibilité des hypothèses plausibles et des pires hypothèses plausibles concernant les données de résultats manquantes, et étaient similaires que l'on considère les essais sur les adultes versus ceux sur les enfants, les doses faibles versus les doses élevées, les différentes espèces de probiotiques, ou risque de biais élevé versus risque faible. Nous pensons que, globalement, les données disponibles ne justifient qu'une confiance modérée en cette forte réduction du risque relatif. Nous avons abaissé à « modérée » notre appréciation de la qualité globale des données pour la DACD, pour cause d'imprécision. Il y avait peu d'événements (154) et la taille optimale calculée pour l'information (n = 8218) était supérieure à la taille totale des effectifs. En ce qui concerne le critère secondaire d'incidence de l'infection à C. difficile, le regroupement des résultats des cas complets de 13 essais (961 participants) n'avait pas mis en évidence de réduction statistiquement significative. L'incidence de l'infection à C. difficile était de 12,6 % dans le groupe à probiotiques contre 12,7 % dans le groupe de contrôle à placebo ou sans traitement (RR 0,89 ; IC 95% 0,64 à 1,24). Les événements indésirables avaient été évalués dans 26 études (3964 participants) et notre analyse regroupée des cas complets indique que les probiotiques réduisent le risque d'effets indésirables de 20 % (RR 0,80 ; IC 95% 0,68 à 0,95). Dans les groupes de traitement et de contrôle, les événements indésirables les plus fréquents étaient notamment les crampes abdominales, les nausées, la fièvre, les selles molles, les flatulences et l'altération du goût. Pour l'utilisation à court terme de probiotiques chez des patients qui ne sont pas immunodéficients ou gravement affaiblis, nous considérons la solidité de ces résultats comme modérée.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens. Cliquez ici pour plus d'informations à propos de notre projet de traduction.