Le sevrage de la ventilation mécanique à l'aide d'une aide inspiratoire ou d'un tube en T pour un test de respiration spontanée

Les patients atteints de maladie pulmonaire grave, telle qu'une insuffisance respiratoire aiguë, peuvent nécessiter une ventilation mécanique invasive via une sonde endotrachéale ou une trachéotomie jusqu'à ce que leur maladie sous-jacente soit traitée ou stabilisée. Un retrait précoce ou retardé de la ventilation mécanique peut cependant entraîner des complications pouvant retarder le sevrage de la ventilation mécanique chez les patients et prolonger leur durée de séjour en unité de soins intensifs (USI) et à l'hôpital. De précédentes études et revues systématiques suggèrent qu'un protocole de sevrage devrait être mis en Suvre afin d'évaluer quotidiennement les patients qui pourraient être prêts pour le sevrage de la ventilation mécanique. La capacité à respirer spontanément peut être évaluée à l'aide d'un test de respiration spontanée utilisant un tube en T (pièce en T) ou en réduisant la pression des voies respiratoires pour fournir de faibles niveaux d'aide inspiratoire (AI) (de 5 à 10 cm H 2 V). Après le retrait de la sonde endotrachéale (extubation), les patients sont surveillés pendant 48 heures. S'il n'est pas nécessaire de réintroduire l'assistance respiratoire pendant cette période, cela indique le succès du sevrage. Pour cette revue systématique Cochrane, nous avons effectué des recherches dans les bases de données de la littérature médicale jusqu'à juin 2012 et inclus neuf études avec 1 208 patients adultes qui avaient reçus la ventilation mécanique invasive pendant au moins 24 heures. Les essais comparaient l'aide inspiratoire (AI) et l'utilisation du tube en T (622 patients randomisés pour l'AI et 586 randomisés pour le tube en T). Aucune preuve probante ne permettait de confirmer que l'AI était supérieure au tube en T concernant le succès du sevrage, le besoin de réintubation, la mortalité en USI et d'autres facteurs incluant la durée du séjour en unité de sevrage à long terme (USL), la pneumonie et l'indice d'une respiration rapide et superficielle. Chez les patients ayant reçu une AI, un plus grand nombre réussissaient le test de respiration spontanée et la sonde insérée dans les voies respiratoires était retirée. Pour les critères de jugement sur la fréquence et le volume respiratoire, l'AI était supérieure à l'utilisation d'un tube en T dans deux essais. Trois études rapportaient que la durée de sevrage était plus courte en utilisant l'AI et une étude rapportait que la durée de sevrage était plus courte en utilisant le tube en T. La qualité des preuves était faible en raison de limitations dans la conception des études et de l'imprécision dans les estimations d'effet. Nous avons réitéré la recherche en décembre 2013. Nous traiterons toute étude présentant un intérêt lorsque nous mettrons la revue à jour.

Conclusions des auteurs : 

À ce jour, nous avons trouvé des preuves généralement de faible qualité issues d'études comparant l'aide inspiratoire (AI) par rapport au tube en T. Les effets sur le succès du sevrage, la mortalité en USI, la réintubation, la durée d'hospitalisation en USI et en USL et la pneumonie étaient imprécis. Cependant, l'AI était plus efficace qu'un tube en T pour la réussite des tests de respiration spontanée (TRS) chez les patients subissant un sevrage simple. Basées sur les résultats d'essais uniques, trois études présentaient une plus courte durée du sevrage dans le groupe subissant des TRS avec une AI, cependant une quatrième étude a observé une plus courte durée du sevrage avec un tube en T.

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Contexte : 

La ventilation mécanique est un soin important chez les patients atteints de maladies graves. Les complications cliniques, l'augmentation de la mortalité et les coûts élevés en soins de santé sont associés à une assistance ventilatoire prolongée ou à un arrêt prématuré de la ventilation mécanique. Le sevrage fait référence à un processus de retrait progressif ou brusque de la ventilation mécanique. Le processus de sevrage commence après la résolution partielle ou complète de la physiopathologie sous-jacente précipitant l'insuffisance respiratoire et s'achève avec le succès du sevrage (succès de l'extubation chez les patients intubés ou arrêt permanent de l'assistance ventilatoire chez les patients trachéotomisés).

Objectifs : 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité des deux stratégies, un tube en T et une aide inspiratoire, pour sevrer les patients adultes atteints d'insuffisance respiratoire et nécessitant une ventilation mécanique invasive pendant au moins 24 heures, mesurer le succès du sevrage et les autres critères de jugement cliniquement importants.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données électroniques suivantes : le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (la Bibliothèque Cochrane 2012, numéro 6); MEDLINE (via PubMed) (de 1966 à juin 2012); EMBASE (de janvier 1980 à juin 2012); LILACS (de 1986 à juin 2012); CINAHL (de 1982 à juin 2012); SciELO (à partir de 1997 à août 2012); les thèses de CAPES sur la respiration (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior) (http://capesdw.capes.gov.br/capesdw/) (août 2012) et les essais contrôlés en cours (août 2012).

Nous avons réitéré la recherche en décembre 2013. Nous traiterons toute étude présentant un intérêt lorsque nous mettrons la revue à jour.

Critères de sélection : 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) qui comparaient un tube en T à une aide inspiratoire (AI) pour la conduite de tests de respiration spontanée et comme méthodes de sevrage progressif chez les patients adultes atteints d'insuffisance respiratoire de diverses origines et ayant reçu une ventilation mécanique invasive pendant au moins 24 heures.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs ont extrait les données et évalué la qualité méthodologique des études incluses. Des méta-analyses utilisant le modèle à effets aléatoires ont été réalisées pour neuf critères de jugement. Le risque relatif (RR) et la différence moyenne (DM) ou la différence moyenne standardisée (DMS) ont été utilisés pour estimer l'effet du traitement, avec des intervalles de confiance à 95 % (IC).

Résultats principaux : 

Nous avons inclus neuf ECR avec 1 208 patients; 622 patients avaient été randomisés pour un test de respiration spontanée (TRS) avec l'AI et 586 à au TRS avec le tube en T. Les études ont été classées en trois catégories de sevrage : simple, difficile, et prolongée. Quatre études plaçaient les patients en deux catégories de sevrage. L'aide inspiratoire (AI) le tube en T étaient directement utilisés comme TRS dans quatre études (844 patients, 69,9 % des effectifs). Chez 186 patients (15,4 %), les deux interventions étaient utilisées en combinaison avec un sevrage progressif de la ventilation mécanique; l'AI était progressivement réduite, deux fois par jour, jusqu'à ce qu'elle soit minimale et les périodes avec le tube en T augmentaient progressivement à deux et à huit heures chez les patients subissant un sevrage difficile et prolongé. Dans deux études (14,7 % des patients) l'AI était abaissée de 2 à 4 cm H 2 O et de 3 à 5 cm H 2 O sur la base des paramètres ventilatoires jusqu'à ce que les niveaux minimaux d'AI soient atteints. L'AI était ensuite comparée au test avec le tube en T (TT).

Nous avons identifié 33 différents critères de jugement rapportés dans les études incluses; 14 d'entre eux ont été pris en compte et nous avons effectué des méta-analyses pour neuf critères. En ce qui concerne la séquence d'attribution, l'assignation secrète, le compte-rendu sélectif et le biais d'attrition, aucune étude ne présentait un risque de biais élevé. Aucune preuve probante n'indiquait de différence entre l'AI et le TT pour le succès du sevrage (RR de 1,07, IC à 95 % de 0,97 à 1,17, 9 études, preuves de faible qualité), pour la mortalité en unité de soins intensifs (USI) (RR de 0,81, IC à 95 % de 0,53 à 1,23, 5 études, preuves de faible qualité), pour la réintubation (RR de 0,92, IC à 95 % de 0,66 à 1,26, 7 études, preuves de faible qualité), pour la durée d'hospitalisation en USI et en unité de sevrage à long terme (USL) (DM de -7,08 jours, IC à 95 % de -16,26 à 2,1, 2 études, preuves de faible qualité) et pour la pneumonie (RR de 0,67, IC à 95 % de 0,08 à 5,85, 2 études, preuves de faible qualité). L'AI était significativement supérieure au TT pour la réussite des TRS (RR de 1,09, IC à 95 % de 1,02 à 1,17, 4 études, preuves de qualité modérée). Quatre études rendaient compte de la durée du sevrage, mais nous ne sommes pas parvenus à combiner les données des études en raison des différences dans la manière dont les études rapportaient leurs données. Une étude était à risque de biais élevé et quatre autres études étaient à risque de biais de détection élevé. Trois études rapportaient une durée du sevrage plus courte avec l'AI, et dans une étude, la durée était plus courte chez les patients avec un TT.

Notes de traduction : 
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