Traitement de la méningite cryptococcale aiguë chez les adultes infectés par le VIH, en particulier dans les environnements aux ressources limitées

Malgré l'avènement et la disponibilité croissante du traitement antirétroviral pour les patients atteints du VIH/sida, la méningite cryptococcale demeure une cause significative de décès et de maladie chez les individus infectés par le VIH dans les environnements aux ressources limitées (pays pauvres). On ignore quelle est la prise en charge la plus efficace dans la méningite cryptococcale. L'objectif principal de cette revue était d'identifier le traitement le plus efficace de la méningite cryptococcale dans les environnements aux ressources limitées. Dans ces environnements, seuls l'amphotéricine et le fluconazole sont généralement disponibles. Les auteurs n'ont identifié aucune étude pertinente comparant ces deux médicaments. La flucytosine, qui fonctionne bien avec l'amphotéricine, est rarement disponible dans les pays pauvres, et les décideurs politiques et pouvoirs publics devraient considérer l'utilisation de ce médicament dans le cadre des programmes de traitement du VIH. Les futures recherches en matière de prise en charge de la méningite cryptococcale dans les environnements aux ressources limitées devraient se concentrer sur l'utilisation la plus efficace des médicaments disponibles.

Conclusions des auteurs : 

L'objectif principal de cette revue était d'identifier le traitement le plus efficace de la méningite cryptococcale dans les environnements aux ressources limitées. Dans ces environnements, seuls l'AmB et le fluconazole sont généralement disponibles. Aucune étude éligible dans cette revue ne comparait ces deux médicaments. Nous ne sommes donc pas en mesure de recommander l'un ou l'autre de ces traitements. Le traitement recommandé dans la MC consiste en une combinaison d'AmB et de flucytosine. La dose optimale d'AmB n'est pas clairement établie. L'AmB liposomale est associée à moins d'événements indésirables que l'AmB standard et pourrait être utile chez des patients choisis lorsque les ressources le permettent.
Les futures recherches en matière de prise en charge de la méningite cryptococcale dans des environnements aux ressources limitées devraient se concentrer sur l'utilisation la plus efficace des médicaments disponibles.
La flucytosine + AmB entraîne une stérilisation plus rapide et profonde du LCR que l'AmB seule. La flucytosine est rarement disponible dans les pays en voie de développement, et les décideurs politiques et ministères de la santé devraient considérer la possibilité de se procurer ce médicament pour l'utiliser dans le cadre des programmes de traitement du VIH.

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Contexte : 

Malgré l'avènement et la disponibilité croissante du traitement antirétroviral, la méningite cryptococcale (MC) reste une cause significative de mortalité et de morbidité chez les patients infectés par le VIH dans les environnements aux ressources limitées. On ignore quelle est la prise en charge la plus efficace dans la MC. L'objectif de cette revue est d'évaluer les preuves permettant d'identifier le schéma antifongique à utiliser ainsi que les autres modalités de prise en charge à mettre en œuvre, en particulier dans les environnements aux ressources limitées, afin d'obtenir les meilleurs résultats possibles et de permettre aux patients atteints de MC de survivre à la maladie aiguë et de profiter du traitement antirétroviral.

Objectifs : 

Déterminer la stratégie thérapeutique initiale et de consolidation la plus efficace dans la MC chez les adultes infectés par le VIH.

Stratégie de recherche documentaire : 

La stratégie de recherche documentaire du groupe Cochrane sur le VIH/sida a été utilisée. Les mots clés de cette recherche étaient les suivants : méningite, cryptococcus neoformans, traitement, essai, virus de l'immunodéficience humaine, syndrome d'immunodéficience acquise, agents antifongiques, amphotéricine, flucytosine, fluconazole, azole, ponction lombaire, pression du liquide céphalorachidien (LCR) et acétazolamide.

Critères de sélection : 

Les essais randomisés portant sur des adultes infectés par le VIH ayant présenté un premier épisode de MC diagnostiquée sur examen du LCR, coloration à l'encre de Chine, culture du LCR ou recherche d'antigène cryptococcique.

Recueil et analyse des données : 

Les données ont été extraites à l'aide de formulaires standardisés, et analysées à l'aide du logiciel Rev Man 4.2.7.

Résultats principaux : 

Six études ont été incluses dans la revue. Cinq études comparaient des traitements antifongiques et une étude examinait la réduction de la pression intracrânienne. Cette étude avait été arrêtée de manière précoce en raison d'un excès d'effets indésirables. Les résultats des cinq autres études sont résumés ci-après.

Mayanja-Kizza 1998 comparait du fluconazole à du fluconazole + 5-flucytosine. La dose de fluconazole initialement utilisée (200 mg) était inférieure à la dose d'attaque recommandée (400 mg). Aucun avantage n'était associé à l'utilisation de 5-flucytosine en plus du fluconazole en termes de survie.

Deux études, Brouwer 2004 et van der Horst 1997, comparaient de l'amphotéricine B (AmB) à de l'AmB + 5-flucytosine. Ces deux médicaments étaient administrés aux doses actuellement recommandées pendant 2 semaines. Aucune différence n'était observée en termes de survie à 14 jours ou à 10 semaines (uniquement rapportée dans Brouwer 2004). Un nombre significativement supérieur de patients présentant des cultures de LCR stériles à 14 jours était observé dans le groupe qui recevait de l'AmB + flucytosine.

Brouwer 2004 comparait de l'AmB seule à de l'AmB + flucytosine et à du fluconazole seul ou en combinaison. Il s'agissait d'une petite étude, et aucune différence n'était observée entre les groupes en termes de mortalité.

Bicanic 2008 comparait une dose d'AmB élevée versus standard + flucytosine. Aucune différence n'était observée entre les deux groupes en termes de mortalité ou d'événements indésirables.

Leenders 1997 comparait de l'AmB standard à de l'AmB liposomale. Il n'existait aucune différence entre les deux groupes en termes de taux de mortalité. Un nombre significativement inférieur d'effets secondaires était cependant observé dans le groupe recevant de l'AmB liposomale.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens. Cliquez ici pour plus d'informations à propos de notre projet de traduction.