L'ablation endoveineuse (radiofréquence et laser) et la sclérothérapie à la mousse comparées à la chirurgie ouverte des varices

Les varices sont des veines superficielles dilatées et tortueuses. Lorsqu'elles se situent dans les jambes, elles peuvent occasionner des douleurs, des démangeaisons ou une gêne esthétique, en particulier lorsque les patients sont en position debout ou marchent. Classiquement, les varices sont traitées par chirurgie pour enlever les veines, en les décapant jusqu'au niveau du genou (ce qu'on appelle crossectomie et stripping). De nouveaux traitements moins invasifs scellent la principale veine où se produit la fuite dans la cuisse, en utilisant la sclérothérapie à la mousse, le laser (traitement endoveineux au laser) ou l'ablation par radiofréquence. Ces techniques doivent permettre une moindre douleur après l'opération, moins de complications et un retour plus rapide au travail et aux activités normales avec une meilleure qualité de vie pour le patient, et aussi éviter le besoin d'une anesthésie générale.

Notre revue a rassemblé tous les essais contrôlés randomisés disponibles ayant comparé les nouvelles techniques à la chirurgie conventionnelle dans le traitement des varices de la grande veine saphène. Nous avons trouvé 13 essais, avec un total combiné de 3 081 patients randomisés, qui répondaient à nos critères d'inclusion. Trois essais ont comparé la sclérothérapie à la mousse avec la chirurgie, huit essais ont comparé le traitement endoveineux au laser avec la chirurgie et cinq essais ont comparé l'ablation par radiofréquence avec la chirurgie (deux études comportaient deux ou plusieurs comparaisons avec la chirurgie). Dans l'ensemble, la qualité des études était acceptable, mais aucune de ces études n'a tenté de dissimuler le type de traitement aux participants, chercheurs et médecins, ou à ceux qui en mesuraient les résultats. La plupart des études avaient également d'autres biais.

Pour la mousse par rapport à une intervention chirurgicale, aucune différence n'a été constatée entre les groupes de traitement dans les taux de récidive, telle que mesurée par un clinicien ou signalée par les symptômes du patient. De même, aucune différence n'a été observée entre les groupes de traitement dans les taux d'échecs techniques. En comparant le traitement au laser et la chirurgie, aucune différence n'a été constatée dans les taux de récidive (mesurée par un clinicien ou par les symptômes) ou dans la réouverture de la veine traitée (recanalisation). Les taux d'apparition de nouvelle veine (néovascularisation) et d'échec technique étaient plus élevés dans le groupe de chirurgie que dans le groupe de laser. Pour la comparaison entre l'ablation par radiofréquence et la chirurgie, aucune différence n'a été observée entre les groupes de traitement dans les taux de récidive, de recanalisation, de néovascularisation ou d'échec technique. Les critères mesurant les changements dans la qualité de vie des patients, les complications opératoires et la douleur n'ont pas pu être comparés directement, mais la qualité de vie a, en général, augmenté de manière similaire dans tous les groupes de traitement et les complications, majeures en particulier, étaient généralement rares. Le signalement des douleurs variait considérablement entre les études, mais la douleur était en général similaire entre les groupes de traitement.

Les données limitées disponibles suggèrent que sclérothérapie à la mousse, le traitement endoveineux au laser et l'ablation par radiofréquence ne sont pas pires que la chirurgie ouverte. Cependant, il convient de noter qu'il y avait de grandes différences entre les études dans la façon de rapporter leurs résultats, y compris les définitions et les points temporels de recueil. Ces différences limitent les conclusions de notre revue. Nous avons besoin de davantage de données issues d'essais contrôlés randomisés comparant ces nouveaux traitements à la chirurgie avant de pouvoir vraiment connaître leur véritable potentiel.

Conclusions des auteurs : 

Les preuves issues d'essais cliniques actuellement disponibles suggèrent que l'ESM, le LE et l'ARF sont au moins aussi efficaces que la chirurgie dans le traitement des varices de la grande veine saphène. En raison d'incompatibilités importantes entre les essais et de différences dans les mesures de résultats aux points temporels, les preuves manquent de robustesse. D'autres essais randomisés sont nécessaires, qui devraient chercher à rapporter et à analyser les résultats d'une manière convenable pour faciliter de futures méta-analyses.

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Contexte : 

Les techniques mini-invasives pour traiter les varices de la grande veine saphène comprennent l'échosclérothérapie à la mousse (ESM), l'ablation par radiofréquence (ARF) et le laser endoveineux (LE). Par rapport à la ligature de la jonction saphéno-fémorale avec stripping, également appelée chirurgie ouverte ou crossectomie et stripping (CS), ces méthodes pourraient avoir pour avantage moins de complications, un retour au travail plus rapide, de meilleurs scores de qualité de vie (QV), un besoin réduit d'anesthésie générale et des taux de récidive équivalents. Ceci est la mise à jour d'une revue initialement publiée en 2011.

Objectifs : 

Déterminer si l'ablation endoveineuse (radiofréquence et laser) et la sclérothérapie à la mousse ont des avantages ou des inconvénients par rapport à la ligature de la jonction saphéno-fémorale avec stripping par chirurgie ouverte dans le traitement des varices de la grande veine saphène.

Stratégie de recherche documentaire : 

Pour cette mise à jour, le coordinateur des recherches d'essais du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans le registre spécialisé (dernières recherches réalisées en janvier 2014) et CENTRAL (2013, numéro 12). Des bases de données d'essais cliniques ont également fait l'objet de recherches afin de trouver des détails sur des études en cours ou non publiées.

Critères de sélection : 

Tous les essais contrôlés randomisés (ECR) sur des traitements par ESM, LE, ARF et CS ont été considérés pour inclusion. Les critères de jugement principaux portaient sur la récurrence des varices, la recanalisation, la néovascularisation, l'échec technique de la procédure, les scores de QV des patients et les complications associées.

Recueil et analyse des données : 

CN et RB ont indépendamment examiné, évalué et sélectionné les essais répondant aux critères d'inclusion. Les mêmes auteurs ont également extrait les données et utilisé l'outil de la Collaboration Cochrane pour évaluer les risques de biais.Enfin, CN et RB ont contacté les auteurs des essais afin de clarifier des détails au besoin.

Résultats principaux : 

Pour cette mise à jour, huit études supplémentaires ont été incluses pour un total de 13 études avec un total combiné de 3 081 patients randomisés. Trois études ont comparé l'ESM à la chirurgie, huit ont comparé le LE à la chirurgie et cinq ont comparé l'ARF à la chirurgie (deux études comportaient deux ou plusieurs comparaisons avec la chirurgie). La qualité des études, évaluée par les six domaines de risque de biais, était généralement modérée pour toutes les études incluses ; aucune étude n'a toutefois mis en aveugle les participants, les chercheurs et les cliniciens ou les évaluateurs des résultats. En outre, la quasi-totalité des études incluses comportaient d'autres sources de biais. La qualité globale des preuves était modérée en raison des variations dans la présentation des résultats, ce qui limitait la réalisation de méta-analyses pertinentes pour la plupart des mesures de résultats proposées. Pour la comparaison de l'ESM à la chirurgie, les résultats pourraient n'avoir indiqué aucune différence dans le taux de récidives dans le groupe chirurgical lorsque celle-ci était mesurée par les cliniciens, et aucune différence entre les groupes dans la récidive symptomatique (respectivement, rapport des cotes (RC) 1,74, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,97 à 3,12 ; P = 0,06 ; et RC 1,28, IC à 95 % 0,66 à 2,49). La recanalisation et la néovascularisation ont été évaluées dans une seule étude uniquement. La recanalisation à < 4 mois avait un RC de 0,66 (IC à 95 % de 0,20 à 2,12), la recanalisation à > 4 mois un RC de 5,05 (IC à 95 % de 1,67 à 15,28) et la néovascularisation un RC de 0,05 (IC à 95 % de 0,00 à 0,94) . Aucune différence n'a été constatée dans le taux d'échec technique entre les deux groupes (RC 0,44, IC à 95 % de 0,12 à 1,57). Pour le LE par rapport à la chirurgie, aucune différence n'a été constatée entre les groupes de traitement dans la récidive observée par le clinicien ou symptomatique (respectivement, RC 0,72, IC à 95 % de 0,43 à 1,22 ; P = 0,22 ; et RC 0,87, IC à 95 % de 0,47 à 1,62 ; P = 0,67). Les taux de recanalisation précoce et tardive ne différaient pas entre les deux groupes de traitement (RC 1,05, IC à 95 % de 0,09 à 12,77 ; P = 0,97 et RC 4,14, IC à 95 % de 0,76 à 22,65 ; P = 0,10). Les taux de néovascularisation et d'échec technique étaient statistiquement réduits dans le groupe de traitement par laser (respectivement, RC 0,05, IC à 95 % de 0,01 à 0,22 ; P < 0,0001 ; et RC 0,29, IC à 95 % de 0,14 à 0,60 ; P = 0,0009). Les résultats à long terme (cinq ans) ayant été évalués dans une étude seulement, aucune association n'a pu être établie, mais il est apparu que le LE et la chirurgie maintenaient des résultats similaires. En comparant l'ARF à la chirurgie, aucune différence n'a été constatée dans la récidive observée par le clinicien (RC 0,82, IC à 95 % de 0,49 à 1,39 ; P = 0,47) ; la récidive symptomatique était évaluée dans une seule étude uniquement. Il n'y avait également aucune différence entre les groupes de traitement pour la recanalisation (précoce ou tardive) ( respectivement, RC 0,68, IC à 95 % de 0,01 à 81,18 ; P = 0,87 ; et RC 1,09, IC à 95 % de 0,39 à 3,04 ; P = 0,87), la néovascularisation (RC 0,31, IC à 95 % de 0,06 à 1,65 ; P = 0,17) ou l'échec technique (RC 0,82, IC à 95 % de 0,07 à 10,10 ; P = 0,88).

Les scores de QV, les complications opératoires et la douleur n'ont pas pu être vérifiés dans une méta-analyse, mais la qualité de vie a, en général, augmenté de manière similaire dans tous les groupes de traitement et les complications, majeures en particulier, étaient généralement rares. Le signalement des douleurs variait considérablement entre les études, mais la douleur était en général similaire entre les groupes de traitement.

Notes de traduction : 

Traduction réalisée par Cochrane France

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