Les interventions visant à prévenir le délirium chez les patients hospitalisés, en dehors des unités de soins intensifs

Question de la revue

Nous avons examiné les preuves concernant l'efficacité des interventions pour prévenir le délirium chez les patients hospitalisés, en dehors des unités de soins intensifs (USI) (des services spécialisés dans la prise en charge des patients gravement malades).

Contexte

Le délirium est une maladie grave et courante chez les patients admis à l'hôpital. Il peut être pénible à vivre pour les patients et leurs familles. Celui-ci augmente également les risques de développer d'autres complications à l'hôpital, d'être admis dans un foyer de soins ou de mourir à l'hôpital. Le délirium est une affection très coûteuse pour les services de santé. La prévention du délirium est donc souhaitable pour les patients, les familles et les services de santé.

Il existe de nombreux facteurs de risque de développer un délirium (par exemple, l'infection, la déshydratation, certains médicaments). Par conséquent, l'une des approches pour prévenir le délirium consiste à cibler ces multiples facteurs de risque ; il est alors question d'interventions dites "à composantes multiples". Certains médicaments ont des effets sur les substances chimiques du cerveau impliquées dans le développement du délirium et peuvent par conséquent jouer un rôle dans la prévention de celui-ci. Il existe également un certain nombre d'autres interventions ciblant les facteurs de risques du délirium liés à l'anesthésie et au traitement médical accompagnant l'intervention chirurgicale.

Caractéristiques de l'étude

Cette recherche est à jour jusqu'au 4 décembre 2015. Nous avons trouvé 39 essais ayant enrôlé 16 082 participants et évaluant 22 interventions à composantes multiples, médicaments ou interventions anesthésiques par rapport aux soins habituels, à un placebo, ou à différentes interventions.

Principaux résultats

Nous avons trouvé des preuves solides indiquant que les interventions à composantes multiples peuvent prévenir le délirium dans les contextes médicaux et chirurgicaux et des preuves moins robustes indiquant que celles-ci réduisent la gravité du délirium. Les preuves concernant leur effet sur la durée du délirium ne sont pas concluantes.

Il existe des preuves selon lesquelles la surveillance de la profondeur de l'anesthésie peut réduire l'apparition du délirium après une anesthésie générale.

Nous n'avons trouvé aucune preuve indiquant clairement qu'un éventail de médicaments ou d'autres techniques et procédures d'anesthésie sont efficaces pour prévenir le délirium.

Qualité des preuves

Il existe des preuves de qualité modérée indiquant que les interventions à composantes multiples permettent de réduire l'incidence du délirium. Les preuves sont favorables à la mise en œuvre des interventions à composantes multiples de prévention du délirium dans les soins de routine pour les patients hospitalisés.

Il existe des preuves de qualité modérée indiquant que la surveillance de la profondeur de l'anesthésie générale peut être utilisée pour prévenir les déliriums survenant après l'opération.

La qualité des preuves pour l'usage d'un éventail de médicaments ou d'autres techniques et procédures d'anesthésie pour prévenir le délirium est médiocre (en raison du faible nombre d'essais et de la qualité variable des méthodologies des essais), et celles-ci ne peuvent donc pas être utilisées pour orienter des changements dans la pratique.

Financement externe

Aucun.

Conclusions des auteurs : 

Il existe des preuves solides étayant les interventions à composantes multiples pour prévenir le délirium chez les patients hospitalisés. Il n'existe pas de preuves probantes selon lesquelles les inhibiteurs de la cholinestérase, les médicaments antipsychotiques ou la mélatonine réduisent l'incidence du délirium. L'utilisation de l'index bispectral (BIS) pour surveiller et contrôler la profondeur de l'anesthésie réduit l'incidence du délirium postopératoire. Le rôle des médicaments et d'autres techniques d'anesthésie pour prévenir le délirium reste incertain.

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Contexte : 

Le délirium est un trouble mental courant qui est éprouvant et peut mener à des conséquences indésirables graves chez les patients hospitalisés. La prévention du délirium est souhaitable du point de vue des patients, des soignants, et des professionnels de santé. On ignore actuellement si les interventions pour prévenir le délirium sont efficaces.

Objectifs : 

Évaluer l'efficacité des interventions pour prévenir le délirium chez les patients hospitalisés, en dehors des unités de soins intensifs (USI)

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué une recherche dans ALOIS (le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la démence et les autres troubles cognitifs), le 4 décembre 2015, pour trouver toutes les études randomisées portant sur la prévention du délirium. Nous avons également effectué des recherches dans MEDLINE (Ovid SP), EMBASE (Ovid SP), PsycINFO (Ovid SP), Central (The Cochrane Library), CINAHL (EBSCOhost), LILACS (BIREME), Web of Science core collection (ISI Web of Science), ClinicalTrials.gov et le méta-registre des essais cliniques de l'OMS, l'ICTRP.

Critères de sélection : 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur des interventions à composantes uniques ou multiples, pharmacologiques ou non, pour prévenir le délirium chez les patients hospitalisés en dehors des unités de soins intensifs.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs de la revue ont examiné les titres et les résumés des références identifiées lors de la recherche d'éléments éligibles et ont extrait les données de manière indépendante. Les désaccords ont été résolus par consensus. Le critère de jugement principal était l'incidence du délirium et les critères de jugement secondaires incluaient la durée et la gravité des délires, l'utilisation d'établissements de soins à la sortie de l'hôpital, la qualité de vie et les coûts des soins de santé. Nous avons utilisé les risques relatifs (RR) pour mesurer l'effet du traitement sur les critères de jugement dichotomiques, et nous avons utilisé les différences moyennes entre les groupes et les écarts types pour les résultats continus.

Résultats principaux : 

Nous avons inclus 39 essais ayant recruté 16 082 participants, évaluant 22 interventions différentes ou comparaisons. Quatorze essais ont été contrôlés par placebo, 15 évaluaient une intervention de prévention du délirium par rapport aux soins habituels, et 10 comparaient deux interventions différentes. Trente-deux études ont été menées chez des patients subissant une intervention chirurgicale, dont la majorité résidait dans des contextes d'orthopédie. Sept études ont été réalisées dans des contextes de médecine générale ou de médecine gériatrique.

Nous avons trouvé que les interventions à composantes multiples ont réduit l'incidence du délirium par rapport aux soins habituels (RR 0,69, IC à 95 % de 0,59 à 0,81 ; sept études ; 1950 participants ; preuves de qualité moyenne). Les tailles d'effet étaient similaires dans les contextes médicaux (RR 0,63, IC à 95 % de 0,43 à 0,92 ; quatre études ; 1365 participants) et chirurgicaux (RR 0,71, IC à 95 % de 0,59 à 0,85 ; trois études ; 585 participants). Dans le sous-groupe des patients déjà atteints de démence, l'effet des interventions à composantes multiples reste incertain (RR 0,90, IC à 95 % de 0,59 à 1,36 ; une étude ; 50 participants ; preuves de faible qualité).

Il n'existe pas de preuves probantes selon lesquelles les inhibiteurs de la cholinestérase sont efficaces pour prévenir le délirium par rapport à un placebo (RR 0,68, IC à 95 %, de 0,17 à 2,62 ; deux études ; 113 participants ; preuves de très faible qualité).

Trois essais ne fournissent aucune preuve d'un effet évident des médicaments antipsychotiques (en tant que catégorie) sur l'incidence du délirium (RR 0,73, IC à 95 %, de 0,33 à 1,59 ; 916 participants ; preuves de qualité très faible). Dans une analyse de sous-groupe pré-planifiée, il n'y avait aucune preuve de l'efficacité d'un antipsychotique typique (l'halopéridol) (RR 1,05, IC à 95 % de 0,69 à 1,60 ; deux études ; 516 participants ; preuves de faible qualité). Cependant, l'incidence du délirium était plus faible (RR 0,36, IC à 95 % de 0,24 à 0,52 ; une étude ; 400 participants ; preuves de qualité modérée) pour les patients traités par un antipsychotique atypique (l'olanzapine) par rapport à un placebo (preuves de qualité modérée).

Il n'existe aucune preuve probante indiquant que la mélatonine ou des agonistes de la mélatonine réduisent l'incidence du délirium par rapport à un placebo (RR 0,41, IC à 95 % de 0,09 à 1,89 ; trois études ; 529 participants ; preuves de faible qualité).

Il existe des preuves de qualité modérée indiquant que l'anesthésie guidée par l'index-bispectral (BIS) réduit l'incidence du délirium par rapport à l'anesthésie aveugle au BIS ou au jugement clinique (RR 0,71, IC à 95 % de 0,60 à 0,85 ; deux études ; 2057 participants).

Il n'est pas possible de générer des recommandations solides pour un large éventail supplémentaire d'interventions pharmacologiques et anesthésiques en raison du faible nombre d'essais et des qualités méthodologiques variables.

Notes de traduction : 

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

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