Les interruptions structurées du traitement (IST) appliquées au traitement antirétroviral (TARV) ont été étudiées en tant que stratégie alternative dans la prise en charge des patients infectés par le VIH. Les IST sont des interruptions cycliques planifiées et prédéfinies du TARV visant à soulager la fatigue liée au traitement, apporter un bénéfice immunologique potentiel et réduire les toxicités des médicaments et les coûts des soins. L'objectif de cette revue systématique est de résumer les preuves d'efficacité des IST en tant que stratégie alternative dans la prise en charge de l'infection par le VIH chronique supprimée. L'IST est une intervention planifiée et évaluée, et les preuves issues de 33 essais d'intervention disponibles ont été résumées. À l'heure actuelle, plusieurs essais à grande échelle sont en cours pour étudier les effets à long terme des stratégies IST. Leurs résultats seront disponibles dans quelques années. Sur la base des études examinées, nous avons observé que les preuves étaient insuffisantes pour recommander l'utilisation de l'IST en tant que méthode standard dans la prise en charge de l'infection par le VIH chronique supprimée.
L'innocuité à court terme des IST basées sur un cycle temporel n'a pas été démontrée. Bien que la stratégie d'IST basée sur les CD4 ait produit des résultats favorables à court terme, son innocuité, son efficacité et sa tolérance à long terme n'ont pas été étudiées en détail. Sur la base des études examinées, les preuves favorables à l'utilisation de cycles d'IST basées sur un cycle temporel et d'IST basées sur les CD4 en tant que soins standard dans la prise en charge de l'infection par le VIH chronique supprimée ne sont pas concluantes.
Bien que le traitement antirétroviral (TARV) ait permis de réduire la morbidité et la mortalité des patients infectés par le VIH dans les pays développés, il pose également un certain nombre de problèmes. Ces problèmes incluent une augmentation du fardeau lié aux médicaments ; l'observance du traitement ; le développement d'une résistance et l'échec du traitement ; le développement de toxicités liées aux médicaments ; et l'augmentation du coût du traitement et des soins associés au VIH. Ces problèmes ont suscité un intérêt concernant les conséquences à court et long termes de l'interruption du TARV, ce qui a servi de base aux recherches évaluant les interruptions structurées du traitement (IST).
Les interruptions structurées du traitement antirétroviral consistent à interrompre momentanément le TARV sous supervision. Les IST sont définies comme une ou plusieurs interruptions cycliques et planifiées du TARV pour une durée déterminée. Les IST sont mises en œuvre chez des participants choisis dans des environnements cliniques supervisés. Grâce aux IST, on espère pouvoir réduire les toxicités des médicaments et limiter les coûts et le temps total sous traitement chez les patients séropositifs pour le VIH. Les premières IST avaient été mises en œuvre chez un patient en Allemagne, qui avait ensuite arrêté définitivement le traitement. Cette étude de cas réussie avait motivé la réalisation de plusieurs essais sur les IST partout dans le monde.
L'objectif de cette revue systématique était d'évaluer les effets des interruptions structurées du traitement (IST) appliquées au traitement antirétroviral (TARV) dans la prise en charge de l'infection par le VIH chronique supprimée en utilisant toutes les études de haute qualité disponibles.
Neuf bases de données couvrant la période janvier 1996 - mars 2005 ont été consultées. Nous avons également examiné les références bibliographiques et contacté des experts de ce domaine afin d'identifier des essais non publiés et en cours. Deux évaluateurs ont extrait les données et évalué l'éligibilité et la qualité des études de manière indépendante. Les divergences ont été résolues en consultant un troisième évaluateur. Des données issues de 33 études ont été incluses dans la revue.
L'IST est une intervention évaluée, planifiée et d'une durée prédéfinie. Dans le cadre de cette revue, nous avons décidé d'inclure tous les essais d'intervention disponibles portant sur des patients infectés par le VIH, avec ou sans groupes témoins. Nous avons examiné les preuves issues de 18 essais contrôlés randomisés et non randomisés, et de 15 essais comparatifs d'études indépendantes. Les essais comparatifs d'études indépendantes ont été inclus car ces études pilotes ont contribué de manière significative au développement et à la réfutation des hypothèses relatives aux IST.
Les essais inclus dans cette revue présentaient des variations en termes de participants et de méthodologies et rapportaient des mesures d'effet contradictoires. Compte tenu de cette hétérogénéité, nous n'avons pas effectué de méta-analyse. Les résultats ont été compilés et une revue systématique qualitative a été effectuée.
Pour les besoins de cette revue, les stratégies IST ont été classées en deux catégories : les stratégies IST basées sur un cycle temporel et les stratégies IST basées sur les CD4.
Dans la stratégie IST basée sur un cycle temporel, une période d'arrêt du TARV à durée fixe et prédéterminée (ex. : une semaine, un mois) était mise en œuvre, suivie d'une reprise du TARV avec une surveillance étroite du changement des niveaux de CD4 et de la charge virale. Dans cette stratégie, des critères prédéterminés étaient définis pour l'interruption et la reprise. L'IST basée sur un cycle temporel a été abandonnée car le développement d'une résistance était observé dans de nombreuses études. En outre, ces études ne rapportaient aucun bénéfice immunologique et virologique significatif, et aucune réduction des toxicités.
Dans la stratégie IST basée sur les CD4, le TARV était interrompu pour des durées variables sur la base des niveaux de CD4. Les participants dont les niveaux de CD4 présentaient un creux important étaient éligibles pour cette approche. Cette stratégie d'IST basée sur les CD4 était associée à une réduction des coûts du TARV, une diminution de la mutation et une meilleure tolérance. Néanmoins, des préoccupations ont été exprimées concernant l'innocuité à long terme de cette stratégie en termes de résultats immunologiques, virologiques et cliniques.