Interventions médicales pour le traitement de l'hyphéma traumatique

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L'hyphéma traumatique se définit comme la pénétration de sang dans l'espace entre la cornée et l'iris à la suite d'un coup ou de la réception d'un projectile dans l'œil. Outre l'apparition de sang, on peut observer une ou plusieurs lésions importantes sur l'œil en raison du traumatisme, ce qui pourrait entraîner une baisse significative de la vision. Dans la plupart des cas, le sang est absorbé, mais dans certains cas, il se produit une hémorragie secondaire (nouvelle apparition de sang dans l'œil après le traumatisme initial). Les complications dues à l'hémorragie secondaire comprennent le glaucome, l'hématocornée ou les lésions du nerf optique. Ces complications peuvent également entraîner une perte permanente de la vision. Dix-neuf études randomisées et sept études quasi-randomisées portant sur des interventions médicales pour le traitement de l'hyphéma traumatique ont été incluses dans cette revue (2 560 participants au total).

Un type de médicament souvent utilisé pour traiter l'hyphéma traumatique est l'antifibrinolytique. Les antifibrinolytiques, soit pris par voie interne ou appliqués sous la forme d'un gel ophtalmique, seraient efficaces, car ils retardent l'absorption des caillots sanguins jusqu'à ce qu'une guérison totale des vaisseaux sanguins endommagés puisse survenir. Cette revue a découvert que les antifibrinolytiques n'affectaient pas l'acuité visuelle finale, mais semblaient réduire le risque d'hémorragie secondaire. Cependant, les patients prenant l'un des antifibrinolytiques, l'acide aminocaproïque, ont semblé être davantage victimes de nausées et de vomissements comparé aux patients témoins. Deux autres antifibrinolytiques, l'acide tranexamique et l'acide aminométhylbenzoïque, ont également réduit le risque d'hémorragie secondaire, mais les informations concernant les événements indésirables ont été limitées. On ignore si ces médicaments ont réduit les complications dues à l'hémorragie secondaire (par ex. glaucome, hématocornée et lésions du nerf optique), car peu de ces événements sont survenus dans les groupes de traitement ou les groupes témoins.

Les autres interventions évaluées dans les essais comprenaient les corticostéroïdes, soit pris par voie interne, soit appliqués sous forme de gouttes ophtalmiques, d'œstrogènes et d'autres types de gouttes ophtalmiques. En raison du petit nombre de participants dans ces essais, les preuves d'un quelconque bénéfice de ces médicaments ne sont pas concluantes. Les interventions non-médicamenteuses qui ont été testées comprenaient le port d'un cache-œil sur un œil ou les deux, une activité modérée versus un alitement complet, et une surélévation de la tête versus une position horizontale. Cette fois encore, en raison du faible nombre de participants et d'événements, les preuves d'un effet bénéfique de ces interventions ne sont pas concluantes.

Conclusions des auteurs : 

L'hyphéma traumatique en l'absence d'autres lésions intraoculaires conduit rarement à une perte permanente de la vision. Les complications dues à une hémorragie secondaire pourraient conduire à une déficience visuelle permanente, en particulier chez les patients possédant le trait drépanocytaire/atteints de drépanocytose. Nous n'avons trouvé aucune preuve montrant un effet sur l'acuité visuelle de l'une des interventions évaluées dans cette revue. Bien que les preuves soient limitées, il semble que les patients présentant un hyphéma traumatique qui reçoivent de l'acide aminocaproïque ou de l'acide tranexamique soient moins susceptibles d'être victimes d'une hémorragie secondaire. Cependant, l'hyphéma chez les patients sous acide aminocaproïque met plus longtemps à disparaître.

Outre les possibles bénéfices de l'utilisation d'antifibrinolytiques pour réduire le taux d'hémorragies secondaires, la décision d'utiliser des corticostéroïdes, des cycloplégiques ou des interventions non-médicamenteuses (telles que le cache-œil binoculaire, l'alitement ou la surélévation de la tête) doit rester personnalisée, car aucune preuve scientifique solide ne confirme un bénéfice. Du fait que ces interventions multiples sont rarement utilisées isolément, des recherches supplémentaires évaluant l'effet cumulatif de ces interventions pourraient être intéressantes.

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Contexte : 

L'hyphéma traumatique se définit comme la pénétration de sang dans la chambre antérieure (l'espace entre la cornée et l'iris) à la suite d'un coup ou de la réception d'un projectile dans l'œil. L'hyphéma provoque rarement une perte permanente de la vision. Le traumatisme associé (par ex. hématocornée, cataracte traumatique, glaucome par récession de l'angle, atrophie optique, etc.) peut gravement affecter la vision. De telles complications peuvent conduire à une déficience visuelle permanente. Les patients possédant le trait drépanocytaire/atteints de drépanocytose peuvent être particulièrement sensibles à des augmentations importantes de la pression intraoculaire. Si de nouveaux saignements surviennent, la fréquence et la gravité des complications augmentent.

Objectifs : 

L'objectif de cette revue était d'évaluer l'efficacité de diverses interventions médicales dans la prise en charge de l'hyphéma traumatique.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (qui contient le registre d'essais du groupe Cochrane sur l'œil et la vision) (The Cochrane Library 2010, numéro 6), MEDLINE (de janvier 1950 à juin 2010), EMBASE (de janvier 1980 à juin 2010), le méta-registre des essais contrôlés (mREC) (www.controlled-trials.com) et ClinicalTrials.gov (http://clinicaltrials.gov). Nous avons effectué des recherches dans les listes bibliographiques des rapports d'essai identifiés pour trouver des essais supplémentaires. Nous avons également effectué des recherches dans le Social Sciences Citation Index (SSCI) de ISI Web of Science afin de trouver des études faisant référence aux essais identifiés. Aucune restriction concernant la langue ou la date n'a été appliquée aux recherches d'essais. Les dernières recherches dans les bases de données électroniques ont été effectuées le 25 juin 2010.

Critères de sélection : 

Deux auteurs ont évalué de façon indépendante les titres et les résumés de tous les rapports identifiés par les recherches électroniques et manuelles. Dans cette revue, nous avons inclus des essais randomisés et quasi-randomisés qui comparaient diverses interventions médicales à d'autres interventions médicales ou à des groupes témoins pour le traitement de l'hyphéma traumatique après un traumatisme oculaire contondant. Aucune restriction concernant l'âge, le sexe, la gravité du traumatisme oculaire contondant ou le niveau d'acuité visuelle n'a été appliquée au moment de l'admission.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs ont indépendamment extrait les données concernant les critères de jugements principaux et secondaires. Nous avons saisi et analysé les données à l'aide du logiciel Review Manager (RevMan) 5. Nous avons procédé à des méta-analyses en utilisant un modèle à effets fixes et avons rapporté les résultats dichotomiques sous la forme de rapports des cotes et les résultats continus sous la forme de différences moyennes.

Résultats principaux : 

Dix-neuf études randomisées et sept études quasi-randomisées, portant sur un total de 2 560 participants, ont été incluses dans cette revue. Les interventions comprenaient des agents antifibrinolytiques (l'acide aminocaproïque, l'acide tranexamique et l'acide aminométhylbenzoïque, par voie orale et systémique), des corticostéroïdes (systémiques et topiques), des cycloplégiques, des myotiques, de l'aspirine, des œstrogènes conjugués, un cache-œil monoculaire versus bilatéral, la surélévation de la tête et l'alitement. Aucune intervention n'a eu un effet significatif sur l'acuité visuelle, que celle-ci soit mesurée à deux semaines ou moins après le traumatisme ou après une période plus longue. Le nombre de jours pour que l'hyphéma primaire disparaisse a semblé plus élevé en utilisant l'acide aminocaproïque qu'en ne l'utilisant pas, mais n'a été modifié par aucune autre intervention.

L'acide aminocaproïque systémique a réduit le taux de récidive de l'hémorragie (rapport des cotes (RC) 0,25, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,11 à 0,5), mais une analyse de sensibilité omettant les études n'utilisant pas d'analyse en intention de traiter (ITT) a réduit la force des preuves (RC 0,41, IC à 95 % 0,16 à 1,09). Nous avons obtenu des résultats semblables pour l'acide aminocaproïque topique (RC 0,42, IC à 95 % 0,16 à 1,10). Nous avons découvert que l'acide tranexamique avait un effet significatif en termes de réduction du taux d'hémorragie secondaire (RC 0,25, IC à 95 % 0,13 à 0,49), de même que l'acide aminométhylbenzoïque d'après une étude unique (RC 0,07, IC à 95 % 0,01 à 0,32). Les preuves corroborant une réduction associée du risque de complications dues à une hémorragie secondaire (à savoir hématocornée, synéchie antérieure périphérique, pression intraoculaire élevée et développement d'une atrophie optique) par les antifibrinolytiques ont été limitées par le faible nombre de ces événements. L'utilisation d'acide aminocaproïque a été associée à une augmentation des nausées, des vomissements et des autres événements indésirables comparé au placebo. Nous n'avons trouvé aucune différence concernant le nombre d'événements indésirables avec l'utilisation d'acide aminocaproïque systémique versus topique ou avec la dose standard versus une dose plus faible. 

Les preuves disponibles concernant l'utilisation de corticostéroïdes, de cycloplégiques ou d'aspirine dans l'hyphéma traumatique ont été limitées en raison du faible nombre de participants et d'événements dans les essais.

Nous n'avons trouvé aucune différence en termes d'effet entre un cache-œil unique versus binoculaire ni entre l'ambulation versus alitement complet concernant le risque d'hémorragie secondaire ou le délai avant une nouvelle hémorragie.

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