Clopidogrel + aspirine versus aspirine seule pour prévenir les événements cardiovasculaires

Question

Nous avons examiné les preuves concernant l'effet du clopidogrel et de l'aspirine chez les personnes à haut risque de développer une maladie cardiaque ou un accident vasculaire cérébral (AVC), et chez les personnes ayant déjà une maladie cardiovasculaire.

Contexte

L'aspirine est largement utilisée pour prévenir les maladies cardiovasculaires, mais les effets chez les personnes à haut risque de maladie cardiovasculaire sont faibles. Nous voulions évaluer si la prise du clopidogrel (un traitement également utilisé pour prévenir les maladies cardiovasculaires) avec l'aspirine était plus efficace pour prévenir l'apparition des maladies cardiaques ou des AVC, que la prise de l'aspirine seule. Nous avons également cherché à savoir si les personnes ayant déjà une maladie cardiovasculaire présentaient un risque plus faible de décès, de crise cardiaque ou d'AVC si elles prenaient à la fois du clopidogrel et de l'aspirine.

Caractéristiques de l'étude

Cette revue contient des preuves publiées jusqu'en juillet 2017. Nous avons trouvé 15 études portant sur plus de 30 000 personnes à haut risque de développer une maladie cardiovasculaire et prenant de l'aspirine. Toutes les études ont randomisé les participants soit dans le groupe intervention (aspirine et clopidogrel) soit dans le groupe témoin (aspirine et placebo (traitement fictif sans effet)). Les participants ont pris du clopidogrel sur une durée de six semaines à 3,4 ans, en fonction de l'étude à laquelle ils ont participé.

Les résultats ne s'appliquent pas aux personnes chez qui des stents coronariens (tubes insérés dans les vaisseaux sanguins pour les maintenir ouverts) ont récemment été mis en place, car les études portant sur cette population ont été exclues de cette revue.

Principaux résultats

Les résultats ont montré qu'il existe un bénéfice à ajouter du clopidogrel à l'aspirine en termes de réduction du risque de crise cardiaque ou d'AVC. Cependant, cette combinaison est également associée à un risque plus élevé de saignements graves et mineurs. Il n'y avait aucun effet sur les décès dus à des problèmes cardiaques ou sur la mortalité toutes causes confondues.

Qualité des preuves

Selon les critères Cochrane, quatre essais ont été jugés comme étant à faible risque de biais.

Nous avons utilisé le système GRADE pour évaluer la qualité des preuves, qui était modérée pour la plupart des résultats, mais faible pour les décès toutes causes confondues et très faible pour les effets secondaires.

Conclusions des auteurs : 

Les preuves disponibles démontrent que la prise de clopidogrel + aspirine chez les personnes à haut risque de maladie cardiovasculaire et chez les personnes ayant une maladie cardiovasculaire sans endoprothèse coronaire est associée à une réduction du risque d'infarctus du myocarde et d'AVC ischémique, et à une augmentation du risque d'hémorragies majeures et mineures par rapport à l'aspirine seule. Selon les critères GRADE, la qualité des preuves était modérée pour tous les critères de jugement exceptée pour la mortalité toutes causes confondues (preuves de faible qualité) et pour les événements indésirables (preuves de très faible qualité).

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Contexte : 

L'aspirine est l'antiplaquettaire prophylactique de référence chez les personnes ayant une maladie cardiovasculaire. L'ajout d'un second agent antiplaquettaire à l'aspirine pourrait apporter un bénéfice supplémentaire pour les personnes ayant une maladie cardiovasculaire ou pour celles à haut risque d'en développer. Il s'agit d'une mise à jour d'une précédente revue datant de 2011.

Objectifs : 

Évaluer les effets bénéfiques et délétères de l'ajout de clopidogrel à l'aspirine pour la prévention des événements cardiovasculaires chez les personnes ayant une maladie coronarienne, une maladie cérébro-vasculaire ischémique, une maladie artérielle périphérique ou chez les personnes à haut risque de maladie athérothrombotique, mais chez qui un stent coronaire n'a pas été mis en place.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons mis à jour les recherches dans CENTRAL (2017, numéro 6), MEDLINE (Ovid, de 1946 au 4 juillet 2017) et EMBASE (Ovid, de 1947 au 3 juillet 2017) le 4 juillet 2017. Nous avons également consulté ClinicalTrials.gov et l'ICTRP de l'OMS, et nous avons effectué une recherche manuelle dans les références bibliographiques. Nous n'avons appliqué aucune restriction concernant la langue.

Critères de sélection : 

Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés ayant comparé la prise d'aspirine et de clopidogrel sur plus de 30 jours par rapport à la prise d'aspirine associée à un placebo ou à de l'aspirine seule chez les personnes ayant une maladie coronarienne, une maladie cérébro-vasculaire ischémique, une maladie artérielle périphérique ou à haut risque de maladie athérothrombotique. Nous avons exclu les études incluant uniquement des personnes ayant une endoprothèse coronarienne à élution médicamenteuse (EEM), une endoprothèse coronarienne sans élution médicamenteuse, ou les deux.

Recueil et analyse des données : 

Nous avons recueilli les données concernant la mortalité d'origine cardiovasculaire, la mortalité toutes causes confondues, les infarctus du myocarde mortels et non mortels, les AVC ischémiques mortels et non mortels et les hémorragies majeures et mineures. L'effet thérapeutique global a été estimé au moyen du risque relatif (RR) global et de son intervalle de confiance à 95 % (IC), en utilisant un modèle à effets fixes (Mantel-Haenszel) ; nous avons utilisé un modèle à effets aléatoires en cas d'hétérogénéité modérée ou sévère (I2 ≥ 30 %). Nous avons évalué la qualité des preuves en utilisant l'approche GRADE. Nous avons utilisé GRADE profiler (GRADE Pro) pour importer les données à partir de Review Manager et créer un tableau de « Résumé des résultats ».

Résultats principaux : 

La recherche a identifié 13 études en plus des deux études incluses dans la précédente version de notre revue systématique. Dans l'ensemble, nous avons inclus des données issues de 15 essais portant sur un total de 33 970 participants. Nous avons réalisé une évaluation du « risque de biais » pour toutes les études. Le risque de biais était faible dans quatre essais car ceux-ci étaient à faible risque de biais pour tous les domaines clés (génération de la séquence aléatoire, assignation secrète, mise en aveugle, notification sélective des résultats et données concernant les résultats incomplètes), même si certains d'entre eux ont été financés par l'industrie pharmaceutique.

L'analyse n'a montré aucune différence concernant l'efficacité de l'aspirine + clopidogrel pour la prévention de la mortalité cardiovasculaire (RR 0,98, IC à 95 % 0,88 à 1,10 ; participants = 31 903 ; études = 7 ; preuves de qualité modérée), ni aucune preuve d'une différence concernant la mortalité toutes causes confondues (RR 1,05, IC à 95 % 0,87 à 1,25 ; participants = 32 908 ; études = 9 ; preuves de faible qualité).

Il y avait un plus faible risque d'infarctus du myocarde mortels et non mortels avec l'aspirine + clopidogrel par rapport à l'aspirine + placebo ou par rapport à l'aspirine seule (RR 0,78, IC à 95 % 0,69 à 0,90 ; participants = 16 175 ; études = 6 ; preuves de qualité modérée). Une réduction du risque d'accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques mortels et non mortels (RR 0,73, IC à 95 % 0,59 à 0,91 ; participants = 4006 ; études = 5 ; preuves de qualité modérée) a également été observée.

Cependant, il y avait un risque plus élevé d'hémorragie majeure avec le clopidogrel + aspirine par rapport à l'aspirine + placebo ou par rapport à l'aspirine seule (RR 1,44, IC à 95 % 1,25 à 1,64 ; participants = 33 300 ; études = 10 ; preuves de qualité modérée) et d'hémorragie mineure (RR 2,03, IC à 95 % 1,75 à 2,36 ; participants = 14 731 ; études = 8 ; preuves de qualité modérée).

Dans l'ensemble, 13 infarctus du myocarde et 23 AVC ischémiques pourraient être évités pour 1000 patients traités avec le traitement combiné sur une période de suivi médiane de 12 mois, mais avec 9 hémorragies majeures et 33 hémorragies mineures causées sur une période de suivi médiane de 10,5 et 6 mois, respectivement.

Notes de traduction : 

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

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