Déclenchement du travail chez les femmes avec une grossesse normale arrivant à terme ou au-delà du terme

Une grossesse normale dure environ 40 semaines à partir du début des dernières règles de la femme, mais la période allant de 37 à 42 semaines est considérée comme étant dans la fourchette normale. Les naissances avant 37 semaines sont considérées comme prématurées parce que ces bébés ont souvent des difficultés pour respirer ainsi que d'autres problèmes car leurs organes ne sont pas encore entièrement matures. Les naissances après 42 semaines semblent être synonymes d'un risque légèrement accru pour le bébé et sont associées à un nombre plus élevé de décès. Aucun test ne peut dire si un bébé irait mieux s'il restait in utero ou si le travail était déclenché et que le bébé naissait, de fait des limites temporelles arbitraires ont été suggérées. Cette revue avait pour objectif de déterminer si le déclenchement du travail à un moment pré-spécifié pouvait diminuer les risques pour le bébé. La revue a trouvé 22 essais totalisant plus de 9 000 femmes ayant subi un déclenchement du travail à différents stades entre 37 semaines et à plus de 42 semaines de grossesse ; certains étaient des essais relativement vieux et la qualité était variable. La revue a regroupé les essais par politique de déclenchement à (1) 37 à 39 semaines, (2) 39 à 40 semaines, (3) < 41 semaines et (5) > 41 semaines, par rapport à une politique non-interventionniste jusqu'à une date ultérieure. On a constaté moins de décès à la naissance lorsqu'une politique de déclenchement du travail avait été mise en place. Les décès étaient rares quelque soit la politique. Beaucoup moins de bébés ont développé le syndrome d'inhalation du méconium et un nombre moins important de césariennes a été pratiqué dans le groupe avec déclenchement par rapport au groupe non interventionniste. Les expériences et les points de vue des femmes à propos de ces choix n'ont pas été correctement évalués.

Conclusions des auteurs : 

Une politique de déclenchement du travail par rapport à une absence d'intervention est associée à moins de décès périnataux et moins de césariennes. Certaines morbidités infantiles comme le syndrome d'inhalation du méconium étaient également en baisse avec une politique de déclenchement du travail après terme bien qu'aucune différence significative n'ait été observée dans le taux d'admission en UNSI.

Toutefois, le risque absolu de décès périnatal est faible. Les femmes devraient être correctement conseillées de manière à faire un choix éclairé entre un déclenchement programmé pour une grossesse au-delà du terme ou une surveillance sans déclenchement (ou déclenchement retardé).

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Contexte : 

Lorsqu'une grossesse se poursuit au delà du terme, les risques de décès du bébé in utero ou dans la période suivant immédiatement la naissance augmentent. Cette revue a pour objectif de déterminer si une politique de déclenchement du travail à un âge gestationnel pré-déterminé peut réduire ce risque accru.

Objectifs : 

Évaluer les avantages et les inconvénients d'une politique de déclenchement du travail à terme ou après terme par rapport au fait d'attendre un travail spontané ou un déclenchement ultérieur du travail.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (31 mars 2012).

Critères de sélection : 

Les essais contrôlés randomisés effectués sur des femmes arrivant à terme ou au delà du terme. Les essais éligibles étaient ceux qui comparaient une politique de déclenchement du travail à une politique d'attente d'un début spontané du travail. Les essais randomisés en groupe et les essais croisés n'étaient pas inclus. Les programmes d'assignation quasi-randomisée comme l'alternance, le numéro d'enregistrement du cas ou les listes avec numéro randomisé ouvertes n'étaient pas éligibles.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs de la revue ont évalué les essais à inclure de façon indépendante. Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué la qualité des essais et extrait des données. L'exactitude des données a été vérifiée. Les résultats ont été analysés dans deux principales catégories : l'âge gestationnel et l'état du col.

Résultats principaux : 

Nous avons inclus 22 essais impliquant 9 383 femmes. Le risque de biais des essais était généralement modéré.

Par rapport à une politique non interventionniste, une politique de déclenchement du travail était associée à un nombre moindre de décès périnataux (toutes causes) : risque relatif (RR) 0,31 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,12 à 0,88 ; 17 essais, 7 407 femmes). Il y a eu un décès périnatal dans le groupe avec la politique de déclenchement du travail par rapport à 13 décès dans le groupe non interventionniste. Le nombre de sujets à traiter pour observer un bénéfice (NSTb) avec le déclenchement du travail de manière à éviter un décès périnatal était de 410 (IC à 95 % 322 à 1 492).

Pour le résultat relatif au décès périnatal et pour la plupart des autres résultats, aucune différence quant au moment du déclenchement n'a été observée dans les sous-groupes ; la majorité des essais a adopté une politique de déclenchement à 41 semaines révolues (287 jours) ou plus.

Moins de bébés du groupe de déclenchement du travail avait le syndrome d'inhalation du méconium (RR 0,50, IC à 95 % 0,34 à 0,73) ; 8 essais, 2 371 nouveau-nés) par rapport à une politique non interventionniste. Il n'y avait aucune différence importante en termes statistiques entre les taux d'admission en unité néonatale de soins intensifs (UNSI) pour le déclenchement par rapport à l'absence d'intervention (RR 0,90, IC à 95 % 0,78 à 1,04 ; 10 essais, 6 161 nouveau-nés). Pour les femmes de la politique des bras de déclenchement des essais, on a constaté qu'il y avait beaucoup moins de césariennes par rapport à l'absence d'intervention dans les 21 essais portant sur 8 749 femmes (RR 0,89, IC à 95 % 0,81 à 0,97).

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