Soulager la douleur de la femme lors d'un prélèvement d'ovocytes pour procréation médicalement assistée

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Lors d'opérations de prélèvement d'ovules dans le cadre de procédures de fécondation in vitro, on utilise l'analgésie et la sédation consciente pour soulager la douleur. On craint que les médicaments utilisés pour la sédation et le soulagement de la douleur puissent avoir un effet négatif sur les taux de grossesse. Cette revue a identifié 21 essais contrôlés randomisés, impliquant 2974 femmes, qui comparaient les effets de cinq différentes méthodes de soulagement de la douleur et de sédation consciente, y compris l'anesthésie générale. Les données recueillies ne permettent pas d'étayer la supériorité d'une méthode par rapport aux autres en termes de soulagement de la douleur et de grossesse. Le soulagement de la douleur repose principalement sur l'utilisation d'opiacés. La plupart des méthodes semblaient bien fonctionner et l'effet était généralement amélioré par l'ajout d'une autre méthode comme le bloc paracervical, qui consiste à injecter un agent anesthésique local dans le col de l'utérus avant le prélèvement des ovules. Les diverses méthodes évaluées dans cette revue étaient associées chez les femmes à un niveau élevé d'acceptabilité et de satisfaction. Les résultats étaient généralement de faible qualité, principalement en raison du mauvais exposé des méthodes, des petits effectifs et du manque de cohérence entre les essais. Comme les femmes diffèrent tant dans leur vécu de la douleur que dans leur manière d'y faire face, la méthode optimale pourrait être à déterminer individuellement.

Conclusions des auteurs : 

Les résultats de cette revue de 21 essais contrôlés randomisés ne donnent pas l'avantage à l'une ou l'autre des méthodes ou des techniques en ce qui concerne l'efficacité de l'analgésie et de la sédation consciente pour la douleur ressentie pendant et après un prélèvement d'ovocytes. L'utilisation simultanée de plus d'une méthode de sédation et soulagement de la douleur a conduit à un meilleur soulagement de la douleur qu'avec une seule modalité. Les différentes approches et techniques passées en revue ont été jugées acceptables et ont été associées à un degré élevé de satisfaction chez les femmes. Etant donné que les femmes diffèrent tant dans leur vécu de la douleur que dans leur manière d'y faire face, la méthode optimale pourrait être à déterminer individuellement en fonction des préférences des femmes et des cliniciens et des ressources disponibles.

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Contexte : 

Diverses méthodes d'analgésie et de sédation consciente ont été utilisées pour soulager la douleur lors du prélèvement d'ovocytes pour les procédures de fécondation in vitro (FIV) et d'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (IICS). Le choix de l'agent a également été influencé par la qualité de sédation et d'analgésie, ainsi que par la crainte d'éventuels effets négatifs sur les résultats en matière de reproduction.

Objectifs : 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de différentes méthodes d'analgésie et de sédation consciente sur le soulagement de la douleur et la grossesse chez les femmes subissant un prélèvement ovocytaire transvaginal.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué une recherche dans le registre spécialisé du groupe sur les troubles menstruels et l'hypofertilité, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE PsycINFO, CINAHL (de leur origine respective jusqu'à aujourd'hui), le National Research Register et les Current Controlled Trials. Nous avons passé au crible les références bibliographiques des études incluses pour trouver des études pertinentes, et nous avons contacté des auteurs pour obtenir des informations sur des essais non publiés et en cours. Il n'existait aucune restriction concernant la langue. La recherche a été mise à jour en juillet 2012.

Critères de sélection : 

Nous n'avons inclus que des essais contrôlés randomisés comparant différentes méthodes d'analgésie et de sédation consciente pour le soulagement de la douleur lors du prélèvement d'ovocytes.

Recueil et analyse des données : 

L’évaluation de la qualité et l’extraction des données ont été effectuées de manière indépendante par deux auteurs de la revue. Les interventions ont été classées et analysées par larges catégories ou stratégies de sédation et soulagement de la douleur afin de comparer différentes méthodes et différents protocoles d'administration d'analgésie et sédation consciente. Les résultats ont été extraits et les données ont été, le cas échéant, combinées.

Résultats principaux : 

Pour cette mise à jour, neuf nouvelles études ont été identifiées, ce qui donne un total de 21 essais incluant 2974 femmes subissant un prélèvement d'ovocyte. Ces essais comparaient cinq catégories différentes d'analgésie et sédation consciente : 1) analgésie et sédation consciente versus placebo ; 2) analgésie et sédation consciente versus d'autres interventions actives telles que l'anesthésie générale et par acupuncture ; 3) analgésie et sédation consciente plus bloc paracervical versus d'autres interventions actives telles que l'anesthésie générale, rachidienne et par acupuncture ; 4) analgésie et sédation consciente contrôlées par le patient versus analgésie et sédation consciente administrées par le médecin ; et 5) analgésie et sédation consciente avec différents agents ou dosages. Les résultats étaient généralement de faible qualité, principalement en raison de l'insuffisance des données rapportées sur les méthodes, des petits effectifs et du manque de cohérence entre les essais.

Les résultats concernant la façon dont les femmes avaient vécu la douleur étaient contradictoires. Comparée à la sédation consciente seule, la sédation consciente combinée à l'électro-acupuncture offrait un meilleur soulagement de la douleur : (différence moyenne (DM) de douleur peropératoire sur une échelle visuelle analogique (EVA) allant de 1 à 10 = 3,00 (IC à 95% 2,23 à 3,77), DM de douleur postopératoire en unités d'EVA = 2,10 (IC à 95% 1,40 à 2,80 ; N = 61, un essai, données de faible qualité)) ou au bloc paracervical (DM non calculable).

Les données regroupées de quatre essais ont montré que le score de douleur peropératoire avec sédation consciente plus bloc paracervical était significativement plus faible qu'avec électro-acupuncture plus bloc paracervical (DM sur EVA à 10 points = -0,66 ; IC à 95% -0,93 à -0,39 ; N = 781, 4 essais, données de faible qualité), avec une hétérogénéité statistiquement significative (I2 = 76%). L'analgésie et la sédation sous contrôle du patient étaient associées à une plus grande douleur peropératoire que l'analgésie et la sédation administrées par un médecin (DM 0,60 sur une EVA à 10 points ; IC à 95% 0,16 à 1,03 ; N = 379, 4 essais, données de faible qualité), avec une grande hétérogénéité statistique (I2 = 83%). Seulement neuf études rendaient compte de la douleur postopératoire. Comme ces essais avaient utilisé différents types et dosages d'agents analgésiques et sédatifs, ainsi que différents protocoles d'administration et outils d'évaluation, les données doivent être interprétées avec prudence.

Aucune preuve n'a rapporté de différence significative du taux de grossesse dans les 12 études ayant évalué ce critère de résultat, et les données regroupées de quatre essais comparant l'électro-acupuncture combinée à un bloc paracervical avec l'analgésie et sédation consciente plus bloc paracervical ont abouti à un rapport de cotes (RC) de 0,96 (IC à 95% 0,72 à 1,29 ; N = 783, 4 essais) pour la grossesse. Il a été rendu compte de niveaux élevés de satisfaction chez les femmes pour toutes les modalités d'analgésie et de sédation consciente, évaluées dans 12 études. En raison de cette grande hétérogénéité, nous n'avons pas effectué de méta-analyse de toutes les études.

Pour le reste des essais nous avons présenté un résumé descriptif des résultats.

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