La substitution par des fluoroquinolones ou l'ajout de fluoroquinolones à des schémas thérapeutiques aux antituberculeux établis de première ligne ne crée aucun bénéfice ou risque supplémentaire

La tuberculose est une maladie infectieuse provoquée par les bactéries Mycobacterium tuberculosis. On pense qu'à travers le monde, plus de deux milliards de personnes sont infectées de manière latente par la TB et qu'environ 10 % de ces personnes développeront une TB active plus tard au cours de leur vie. Actuellement l'Organisation mondiale de la Santé ne recommande un traitement par les fluoroquinolones que pour les patients qui ne peuvent pas prendre de médicaments de première ligne standard. Dans cette revue, nous avons examiné l'effet de l'inclusion de fluoroquinolones dans les schémas de traitement de première ligne chez les personnes atteintes d'une tuberculose présumée réactive aux médicaments.

Nous avons examiné la recherche publiée jusqu'au 6 mars 2013 et nous avons identifié cinq essais contrôlés randomisés (1 330 personnes) répondant aux critères d'inclusion. Les essais ont été réalisés dans des pays à faible revenu et à revenu intermédiaire situés dans des régions géographiques diverses, mais il y avait un manque d'études réalisées en Asie. Nous n'avons trouvé aucune étude examinant l'effet de l'inclusion de fluoroquinolones dans un schéma de traitement standard de six mois contre la TB sur l'échec du traitement. Nous ignorons si l'addition de fluoroquinolones ou la substitution de fluoroquinolones à l'éthambutol dans un schéma de traitement standard de six mois contre la TB réduit l'échec du traitement, la récidive, la mortalité ou les événements indésirables. La substitution de fluoroquinolones à l'isoniazide dans un schéma de traitement standard de six mois contre la TB pourrait créer une différence faible ou nulle sur la mortalité et les événements indésirables. Actuellement, il existe neuf essais contrôlés randomisés en cours.

Les participants positifs au VIH étaient relativement bien représentés dans les essais inclus mais aucun des essais inclus ne triait les résultats en fonction de la sérologie VIH. Par ailleurs, les critères de jugement principaux de tous les essais inclus étaient atteints avant le démarrage du traitement antirétroviral. Généralement il existe un manque de données sur l'efficacité et l'innocuité de l'addition ou de la substitution par des fluoroquinolones chez l'enfant (< 18 ans) et la femme enceinte et allaitante.

Conclusions des auteurs : 

L'ofloxacine, la lévofloxacine, la moxifloxacine et la gatifloxacine ont été testées dans des ECR portant sur des schémas thérapeutiques de première ligne standard basés sur la rifampicine et le pyrazinamide pour traiter la TB réactive aux médicaments. On ne dispose pas de suffisamment d'éléments probants pour déterminer clairement si l'addition ou la substitution de fluoroquinolones à l'éthambutol ou à l'isoniazide dans le schéma thérapeutique de première ligne réduit la mortalité ou la récidive, ou augmente la conversion des cultures à huit semaines. Des essais à une échelle bien plus grande portant sur les fluoroquinolones dans les schémas thérapeutiques courts de quatre mois sont actuellement en cours.

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Contexte : 

Actuellement l'Organisation mondiale de la Santé ne recommande les fluoroquinolones que pour les personnes atteintes d'une tuberculose (TB) présumée réactive aux médicaments qui ne peuvent pas prendre de médicaments de première ligne standard. Cependant, l'utilisation de fluoroquinolones pourrait réduire la durée du traitement et améliorer les autres résultats chez ces personnes. Cette revue résume les effets des fluoroquinolones dans les schémas thérapeutiques de première ligne chez les personnes souffrant d'une TB présumée réactive aux médicaments.

Objectifs : 

Évaluer les fluoroquinolones en tant que composants de substitution ou supplémentaires dans les schémas thérapeutiques aux antituberculeux pour la TB réactive aux médicaments.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué une recherche dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies infectieuses ; CENTRAL (The Cochrane Library 2013, numéro 1) ; MEDLINE ; EMBASE ; LILACS ; Science Citation Index ; les bases de données des publications russes (Databases of Russian Publications) ; et le métaregistre des essais contrôlés jusqu'au 6 mars 2013.

Critères de sélection : 

Essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur les schémas thérapeutiques aux antituberculeux basés sur la rifampicine et le pyrazinamide et contenant des fluoroquinolones chez les personnes atteintes d'une TB pulmonaire présumée réactive aux médicaments.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs ont appliqué les critères d'inclusion, évalué le risque de biais des essais et extrait des données, de manière indépendante. Nous avons utilisé le risque relatif (RR) pour les données dichotomiques et le modèle à effets fixes lorsqu'il était approprié de combiner les données et qu'aucune hétérogénéité n'était présente. Nous avons évalué la qualité des données en utilisant la grille GRADE.

Résultats principaux : 

Nous avons identifié cinq ECR (1 330 participants) répondant aux critères d'inclusion. Aucun des essais inclus n'examinait de schémas thérapeutiques d'une durée inférieure à six mois.

Fluoroquinolones ajoutées aux schémas thérapeutiques standard

Un seul essai (174 participants) a ajouté de la lévofloxacine au schéma thérapeutique de première ligne standard. La récidive et l'échec du traitement n'étaient pas indiqués. Quant à la mortalité, à la conversion du crachat et aux événements indésirables, nous ne sommes pas certains qu'il existe un effet (un essai, 174 participants, données de qualité très médiocre pour les trois résultats).

Fluoroquinolones substituées à l'éthambutol dans les schémas thérapeutiques standard

Trois essais (723 participants) ont remplacé l'éthambutol par de la moxifloxacine, de la gatifloxacine et de l'ofloxacine dans le schéma thérapeutique de première ligne standard. Pour la récidive, nous ne sommes pas certains qu'il existe un effet (un essai, 170 participants, données de qualité très médiocre). Aucun essai n'indiquait l'échec du traitement. Quant à la mortalité, à la conversion des cultures de crachat à huit semaines ou aux événements indésirables, nous ignorons s'il existait un effet (trois essais, 723 participants, données de qualité très médiocre pour les trois résultats).

Fluoroquinolones substituées à l'isoniazide dans les schémas thérapeutiques standard

Un seul essai (433 participants) a substitué de la moxifloxacine à l'isoniazide. L'échec du traitement et la récidive n'étaient pas indiqués. Quant à la mortalité, à la conversion des cultures de crachat ou aux événements indésirables, la substitution pourrait créer une différence faible ou nulle (un essai, 433 participants, données de qualité médiocre pour les trois résultats).

Fluoroquinolines dans les régimes thérapeutiques de quatre mois

Six essais sont actuellement en cours afin de tester les régimes thérapeutiques plus courts à base de fluoroquinolones.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens. Cliquez ici pour plus d'informations à propos de notre projet de traduction.