Les modèles de soins continus dispensés par une sage-femme comparés à d'autres modèles de soins pour les femmes au cours de la grossesse, de l'accouchement et au début de la parentalité

Quelle est la question ?

Il existe plusieurs méthodes permettant d'assurer la santé et le bien-être des femmes et de leurs bébés pendant la grossesse, l'accouchement et par la suite. Ces méthodes sont appelées "modèles de soins". Parfois, c'est un obstétricien ou un autre médecin qui endosse la responsabilité de principal professionnel de la santé, mais dans d'autres cas il s'agit d'une sage-femme. Il arrive que la responsabilité soit partagée entre la sage-femme et l'obstétricien. L'un de ces modèles est appelé "modèle de soins continus dispensés par une sage-femme". Dans le cadre de ce dernier, c'est la sage-femme qui endosse la responsabilité de principal professionnel de la santé à partir de la prise de rendez-vous initiale jusqu'aux premiers jours de la parentalité. Notre objectif était de découvrir si les femmes et leurs bébés évoluent mieux avec ce modèle de soins continus dispensés par une sage-femme par rapport à d'autres modèles.

Pourquoi est-ce important ?

Avec les modèles de soins continus dispensés par une sage-femme, les soins sont dispensés par la même sage-femme ou la même équipe de sages-femmes pendant la grossesse, l'accouchement et au début de la parentalité. Cet aspect est important pour de nombreuses femmes. Les sages-femmes peuvent également faire intervenir d'autres prestataires de soins si nécessaire. Les modèles dispensés par un obstétricien ou un médecin de famille ne permettent généralement pas de faire intervenir la ou les mêmes sages-femmes tout au long du suivi. Nous avons besoin de savoir si le modèle de soins continus dispensés par une sage-femme est sans danger et avantageux pour les mères et leurs bébés.

Les preuves observées :

Nous avons identifié 15 études portant sur 17 674 mères et leurs bébés (date de la recherche  : 25 janvier 2016). Nous avons inclus des femmes présentant un faible risque de complications, ainsi que des femmes présentant un risque accru mais ne souffrant actuellement d'aucun problème. Tous les essais impliquaient des sages-femmes dûment qualifiées et aucun n'impliquait des modèles de soins proposant l'accouchement à domicile. Nous avons utilisé des méthodes fiables pour évaluer la qualité des preuves et nous avons examiné sept principaux critères de jugement : la prématurité (naissance avant 37 semaines de grossesse) ; le risque de perte du bébé pendant la grossesse ou au cours du premier mois après la naissance ; l'accouchement spontané par voie basse (lorsque le travail n'a pas été déclenché et que l'accouchement n'a pas été assisté par forceps) ; la césarienne ; l'accouchement instrumental par voie basse (assisté par forceps ou par ventouse) ; le périnée resté intact ou non, et le recours à l'analgésie régionale (comme la péridurale).

Les principaux avantages sont que les femmes ayant reçu des soins continus dispensés par une sage-femme ont été moins susceptibles d'avoir recours à une péridurale. En outre, moins de femmes ont subi une épisiotomie ou un accouchement instrumenté. Les chances de réussite de l'accouchement spontané par voie basse ont également augmenté, et aucune différence n'a été relevée en termes de nombre de naissances par césarienne. Les femmes étaient moins sujettes à l'accouchement prématuré et le risque de perdre le bébé était plus faible. En outre, les femmes étaient plus susceptibles d'être prise en charge pendant le travail par des sages-femmes qu'elles connaissaient déjà. La revue n'a identifié aucun effet indésirable par rapport aux autres modèles.

Les essais ont fourni suffisamment de preuves de qualité élevée pour nous apporter des résultats fiables pour chaque principal critère de jugement. Nous pouvons raisonnablement croire que de futurs essais aboutiraient à des résultats similaires pour ces critères de jugement.

Qu'est-ce que cela signifie ?

La plupart des femmes devraient pouvoir bénéficier des soins continus dispensés par une sage-femme. Ce modèle présente des avantages pour les femmes et leurs bébés, et nous n'avons identifié aucun effet indésirable. Cependant, nous ne pouvons pas affirmer qu'il en va de même pour les femmes souffrant de graves complications de grossesse ou de santé, car elles n'ont pas été prises en compte dans les preuves évaluées.

Conclusions des auteurs : 

Cette revue suggère que les femmes ayant reçu des modèles de soins continus dispensés par une sage-femme ont été moins susceptibles de subir une intervention et avaient plus tendance à être satisfaites des soins dispensés. En outre, les critères de jugement indésirables pour les femmes ou leurs bébés étaient de niveau au moins comparable par rapport aux femmes ayant reçu d'autres modèles de soins.

Des recherches supplémentaires sont nécessaires afin d'examiner les résultats relatifs à un moins grand nombre de naissances prématurées et de décès fœtal à moins de 24 semaines, ainsi qu'à toute perte fœtale et mortalité néonatale associées aux modèles de soins continus dispensés par une sage-femme.

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Contexte : 

Les sages-femmes sont les principales prestataires de soins pour les femmes enceintes dans le monde. Toutefois, les synthèses d'informations sont trop peu nombreuses pour déterminer s'il existe des différences entre les modèles de soins continus dispensés par une sage-femme et les autres modèles de soins en ce qui concerne la morbidité, la mortalité, l'efficacité et les critères de jugement psychosociaux.

Objectifs : 

Comparer les modèles de soins continus dispensés par une sage-femme avec d'autres modèles de soins pour les femmes enceintes et leurs bébés.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (25 janvier 2016) et dans les références bibliographiques des études trouvées.

Critères de sélection : 

Tous les essais publiés et non publiés dans lesquels les femmes sont réparties aléatoirement entre les modèles de soins continus dispensés par une sage-femme et d'autres modèles de soins au cours de la grossesse et de l'accouchement.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les essais à inclure et leurs risques de biais, ont extrait les données et en ont vérifié l'exactitude. La qualité des preuves a été évaluée avec l'approche GRADE.

Résultats principaux : 

Nous avons pris en compte 15 essais impliquant 17 674 femmes. Nous avons évalué la qualité des preuves issues des essais pour chacun des principaux critères de jugement, c'est-à-dire l'analgésie régionale (péridurale/rachidienne), la césarienne, l'accouchement instrumental par voie basse (forceps/ventouse), l'accouchement spontané par voie basse, le périnée intact ou non, l'accouchement prématuré (à moins de 37 semaines) et la perte fœtale avant et après 24 semaines avec décès néonatal grâce à la méthodologie GRADE. La qualité de chaque principal critère de jugement a été considérée comme étant élevée.

En ce qui concerne les principaux critères de jugement, les femmes ayant reçu un modèle de soins continus dispensés par une sage-femme ont été moins susceptibles de subir une analgésie régionale (risque relatif moyen (RR) 0,85 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,78 à 0,92 ; participants = 17 674 ; études = 14 ; qualité élevée), un accouchement instrumental par voie basse (RR moyen 0,90 ; IC à 95 % 0,83 à 0,97 ; participants = 17 501 ; études = 13 ; qualité élevée), un accouchement prématuré à moins de 37 semaines (RR moyen 0,76 ; IC à 95 % 0,64 à 0,91 ; participants = 13 238 ; études = 8 ; qualité élevée) et moins de pertes fœtales avant et après 24 semaines avec mortalité néonatale (RR moyen 0,84 ; IC à 95 % 0,71 à 0,99 ; participants = 17 561 ; études = 13 ; preuves de qualité élevée). Les femmes ayant reçu un modèle de soins continus dispensés par une sage-femme étaient plus susceptibles d'avoir recours à l'accouchement spontané par voie basse (RR moyen 1,05 ; IC à 95 % 1,03 à 1,07 ; participants = 16 687 ; études = 12 ; qualité élevée). Il n'y avait aucune différence entre les groupes en termes de naissance par césarienne et de périnée intact ou non.

En ce qui concerne les critères secondaires, les femmes ayant reçu un modèle de soins continus dispensés par une sage-femme étaient moins susceptibles de subir une amniotomie (RR moyen 0,80 ; IC à 95 % 0,66 à 0,98 ; participants = 3 253 ; études = 4), une épisiotomie (RR moyen 0,84 ; IC à 95 % 0,77 à 0,92 ; participants = 17 674 ; études = 14) et une perte du fœtus à moins de 24 semaines avec mortalité néonatale (RR moyen 0,81 ; IC à 95 % 0,67 à 0,98 ;participants = 15 645 ; études = 11). Les femmes ayant reçu un modèle de soins continus dispensés par une sage-femme étaient plus susceptibles de présenter une absence d'analgésie/d'anesthésie intrapartum (RR moyen 1,21 ; IC à 95 % 1,06 à 1,37 ; participants = 10 499 ; études = 7), ont présenté une plus longue durée moyenne de travail (en heures) (différence moyenne (DM) 0,50 ; IC à 95 % 0,27 à 0,74 ; participants = 3 328 ; études = 3) et étaient plus susceptibles d'être assistées à l'accouchement par une sage-femme connue (RR moyen 7,04 ; IC à 95 % 4,48 à 11,08 ; participants = 6 917 ; études = 7). Il n'y avait aucune différence entre les groupes pour les critères suivants : perte du fœtus à ou après 24 semaines et mortalité néonatale, déclenchement du travail, hospitalisation prénatale, hémorragie antepartum, ocytocine artificielle/accélération par ocytocine pendant le travail, analgésie aux opiacés, lacération périnéale nécessitant une suture, hémorragie post-partum, démarrage de l'allaitement, bébé de faible poids de naissance, score d'Apgar à 5 minutes inférieur ou égal à 7, convulsions néonatales, admission du bébé en soins spéciaux ou en unité(s) néonatale(s) de soins intensifs, durée moyenne de séjour néonatal à l'hôpital (en jours).

En raison d'un manque de cohérence dans l'évaluation de la satisfaction des femmes et du coût des différents modèles de maternité, ces critères de jugement ont été rapportés dans une description narrative. La majorité des études prises en compte ont montré un taux de satisfaction maternelle plus élevé avec les modèles de soins continus dispensés par une sage-femme. De même, une tendance à réaliser des économies avec les soins continus dispensés par une sage-femme a été constatée par rapport à d'autres modèles de soins.

Notes de traduction : 

Post-édition : Lucie Ternisien (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

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