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Médicaments permettant de dissoudre un caillot de sang logé dans les poumons (embolie pulmonaire)

Un caillot de sang qui se loge dans l'artère principale des poumons (embolie pulmonaire) met à l'épreuve le côté droit du cœur, affecte la circulation sanguine et peut être mortel. Les patients ont également un risque de former de nouveaux caillots de sang (récidive). En présence de gros caillots de sang (embolie pulmonaire massive), il est urgent de restaurer le flux sanguin. L'héparine fluidifie le sang mais les nouveaux médicaments qui rompent les caillots (thrombolytiques) peuvent agir plus rapidement et être plus efficaces. Ces nouveaux médicaments incluent la streptokinase, l'urokinase et l'activateur tissulaire du plasminogène recombinant. Les saignements sont la principale complication du traitement. Les auteurs de la revue ont effectué des recherches dans la littérature et ont pu combiner les données de huit essais cliniques contrôlés randomisés. Les essais totalisaient 679 patients adultes qui étaient dans un état stable et à qui l'on a attribué de manière aléatoire un agent thrombolytique ou de l'héparine. Les thrombolytiques n'ont montré aucun avantage par rapport à l'héparine en termes de décès et de récidive des caillots de sang. Des informations limitées provenant de seulement trois essais ont montré qu'ils étaient meilleurs pour améliorer le flux sanguin dans les poumons. Les saignements majeurs étaient identiques avec les deux thérapies.

Les preuves sont relativement minces et d'autres essais en double aveugle sont requis pour montrer s'il y a un réel avantage à utiliser une thérapie thrombolytique pour l'embolie pulmonaire.

Conclusions des auteurs : 

En se basant sur les preuves limitées découvertes, nous ne pouvons pas conclure que la thérapie thrombolytique est plus adaptée que l'héparine pour l'embolie pulmonaire. Il est nécessaire de réaliser plus d'ECR en double aveugle, avec une analyse en sous-groupe des patients présentant une embolie pulmonaire aiguë stable en termes hémodynamiques par rapport à des patients avec un état hémodynamique instable.

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Contexte : 

La thérapie thombolytique est généralement réservée aux patients avec une embolie pulmonaire (EP) cliniquement grave ou massive. Les preuves suggèrent que les agents thrombolytiques peuvent dissoudre les caillots de sang plus rapidement que l'héparine et réduire le taux de mortalité associé à l'EP. Pour autant, il subsiste des inquiétudes quant au risque potentiel des effets secondaires de la thérapie thrombolytique, comme les hémorragies majeures ou mineures. Ceci est une mise à jour d’une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2006.

Objectifs : 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de la thérapie thrombolytique chez les patients avec une EP aiguë.

Stratégie de recherche documentaire : 

Pour cette mise à jour, le groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué une recherche dans son propre registre spécialisé (dernière recherche en avril 2009) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans The Cochrane Library (dernière recherche dans le Numéro 2, 2009). Nous avons également effectué des recherches dans les collections d'essais individuels et les bases de données privées, ainsi que dans les bibliographies des articles concernés. Les journaux médicaux pertinents ont été examinés manuellement.

Critères de sélection : 

Des essais contrôlés randomisés (ECR) qui comparaient la thérapie thrombolytique à un placebo ou à de l'héparine ou à une intervention chirurgicale chez les patients avec une EP aiguë. Nous n'avons pas inclus les essais qui comparaient les différents agents thrombolytiques ou les dosages différents du même médicament thrombolytique.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs de la revue (DB et WQ) ont indépendamment évalué l'éligibilité et la qualité des essais, et extrait les données.

Résultats principaux : 

Nous avons inclus huit essais, totalisant 679 patients, dans cette revue. Les résultats entre les thrombolytiques comparés à l'héparine seule ou à un placebo et de l'héparine étaient similaires en termes de :
a) taux de mortalité : rapport des cotes (OR) 0,89 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,45 à 1,78 ;
b) récidive de l'embolie pulmonaire : OR 0,63 ; IC à 95 % 0,33 à 1,20 ;
c) évènements hémorragiques majeurs : OR 1,61 ; IC à 95 % 0,91 à 2,86 ;
c) évènements hémorragiques mineurs : OC 1,98 ; IC à 95 % 0,68 à 5,75.

Nous n'avons trouvé aucun essai comparant la thérapie thrombolytique à une intervention chirurgicale.

L'utilisation d'un activateur tissulaire du plasminogène recombinant (rt-PA) combiné à de l'héparine par rapport à de l'héparine seule semble réduire le besoin de traitement ultérieur pour les évènements survenant en milieu hospitalier (OR 0,35 ; IC à 95 % 0,17 à 0,71).

Les thrombolytiques ont amélioré les critères de jugement hémodynamiques, les scintigraphies pulmonaires, l'évaluation par angiogramme pulmonaire et les échocardiogrammes dans une plus grande mesure que l'héparine seule.

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