Les médicaments permettant de dissoudre les embolies pulmonaires (caillots de sang bloqués dans les poumons)

Contexte

Une embolie pulmonaire correspond à l'obstruction de l'artère principale des poumons par un caillot de sang, ce qui mène à une augmentation des efforts requis par le côté droit du cœur et qui affecte la circulation sanguine. L'issue est potentiellement fatale. Les patients atteints d'une embolie pulmonaire présentent également un risque qu'une nouvelle embolie se forme (récidive). Dans le cas d'une embolie pulmonaire massive, le traitement pour restaurer le débit sanguin est nécessaire en urgence. L'héparine fluidifie le sang, mais les nouveaux médicaments qui dégradent les caillots (les thrombolytiques) peuvent agir plus rapidement et être plus efficaces. Ces nouveaux médicaments incluent la streptokinase, l'urokinase et l'activateur tissulaire du plasminogène recombinant. La principale complication de ces traitements est l'hémorragie.

Résultats principaux

Les auteurs de la revue ont effectué des recherches dans la littérature et ont inclus 18 études dans cette mise à jour (ces preuves sont à jour pour septembre 2014). Les essais portaient sur 2197 participants adultes souffrant d'embolie pulmonaire, qui ont été aléatoirement assignés à un agent thrombolytique suivi de l'utilisation d'héparine par rapport à de l'héparine seulement ou à de l'héparine associée à un placebo ou à une procédure chirurgicale. Les données de 17 essais cliniques portant sur un total de 2167 patients ont été combinées. Les thrombolytiques semblaient réduire le risque de décès ou de récurrence de la formation de caillots sanguins par rapport à l'héparine. Cependant, après exclusion de quatre études de qualité très faible, ce bénéfice disparaissait. En revanche, les thrombolytiques entraînaient davantage d'effets secondaires, notamment des événements hémorragiques de multiple gravités et des accidents vasculaires cérébraux, comparés à l'utilisation de l'héparine seule. Des informations limitées issues de cinq essais ont montré que les thrombolytiques étaient plus efficaces pour améliorer le flux sanguin dans les poumons ; sept études incluses ont montré qu'ils peuvent améliorer la fonction cardiaque.

Qualité des preuves

La qualité des preuves est faible en raison de plusieurs importantes limitations dans la conception des essais, de la présence d'une influence potentielle par les sociétés pharmaceutiques et de la petite taille des échantillons. Nous avons besoin d'essais rigoureux ayant plus de participants pour comprendre si la thérapie thrombolytique est véritablement bénéfique dans l'embolie pulmonaire.

Conclusions des auteurs : 

Il existe des preuves de faible qualité indiquant que les thrombolytiques réduisent la mortalité liée aux embolies pulmonaires aiguës par rapport à l'utilisation d'héparine seulement. Néanmoins, les traitements thrombolytiques inclus dans la revue étaient hétérogènes. Ainsi, la thrombolyse peut être utile pour réduire la récurrence d'embolie pulmonaire, mais peut entraîner plus d'événements hémorragiques majeurs et mineurs et d'accidents vasculaires cérébraux (AVC). Davantage d'études randomisées contrôlées en double aveugle et de haute qualité évaluant les risques et le rapport coût-efficacité sont nécessaires.

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Contexte : 

La thrombolyse (l'utilisation de puissants médicaments anticoagulants) est généralement réservée aux patients présentant des embolies pulmonaires (EP) cliniquement graves ou massives. Les preuves suggèrent que les agents thrombolytiques peuvent dissoudre les caillots de sang plus rapidement que l'héparine et réduire le taux de mortalité associé à l'EP. Cependant, il subsiste des inquiétudes quant aux risques potentiels liés aux effets indésirables de la thrombolyse, tels que les hémorragies de gravité majeure ou mineure. Il s'agit de la deuxième mise à jour de cette revue Cochrane publiée pour la première fois en 2006.

Objectifs : 

Évaluer les effets de la thrombolyse chez les patients atteints d'embolie pulmonaire aiguë.

Stratégie de recherche documentaire : 

Pour cette mise à jour, le groupe Cochrane du domaine vasculaire a effectué des recherches dans son registre spécialisé (dernière recherche effectuée en septembre 2014), dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) et dans la Bibliothèque Cochrane (dernière recherche effectuée dans le volume numéro 8, en 2014). Les collections d'essais individuels, les bases de données privées, ainsi que les bibliographies des articles pertinents ont également été consultées. Enfin, une recherche manuelle dans les journaux médicaux pertinents a été réalisée.

Critères de sélection : 

Les essais contrôlés randomisés (ECR) qui comparaient la thrombolyse suivie de l'utilisation d'héparine par rapport à de l'héparine seule, de l'héparine associée à un placebo ou une intervention chirurgicale chez les patients présentant une embolie pulmonaire aiguë ont été inclus. Les essais comparant deux agents thrombolytiques différents ou différentes doses du même médicament thrombolytique non pas été inclus.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs (BD et QH) ont évalué l'éligibilité et la qualité des essais et extrait les données.

Résultats principaux : 

18 essais portant sur un total de 2197 participants ont été identifiés pour inclusion dans la revue. L'une des études n'a pas pu être incluse dans la méta-analyse car celle-ci n'avait pas de données à extraire. La plupart des études présentaient un risque de biais élevé en raison du risque élevé ou incertain lié à la randomisation et à l'assignation en aveugle. La méta-analyse a montré que, par rapport à l'héparine seule, ou de l'héparine associée à un placebo, les thrombolytiques associés à de l'héparine peuvent réduire les risques de décès (rapport des cotes (RC) 0,57, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,37 à 0,87, P = 0,02, preuves de faible qualité) et de récurrence de l'EP (RC 0,51, IC à 95 % de 0,29 à 0,89, P = 0,02, preuves de faible qualité). L'efficacité sur les décès a été réduite lorsque nous avons exclus quatre études à risque élevé de biais de l'analyse : RC 0,66, IC à 95 % de 0,42 à 1,06, P = 0,08. L'incidence d'événements hémorragiques majeurs et mineurs était plus élevée dans le groupe recevant des agents thrombolytiques que dans le groupe témoin, et cette différence était statistiquement significative (RC 2,90, IC à 95 % de 1,95 à 4,31, P < 0,001, preuves de faible qualité ; RC 3,09, IC à 95 % de 1,58 à 6,06, P = 0,001, preuves de très faible qualité, respectivement). La durée du séjour à l'hôpital (différence moyenne (DM) -1,35, IC à 95 % de -4,27 à 1,58) et la qualité de vie étaient similaires entre les deux groupes de traitement. La fréquence des accidents vasculaires cérébraux (AVC) était rapportée dans une étude et ceux-ci étaient plus fréquents dans le groupe des thrombolytiques que dans le groupe témoin, bien que l'intervalle de confiance était large (RC 12,10, IC à 95 % de 1,57 à 93,39). Des informations limitées issues d'un petit nombre d'essais ont indiqué que les thrombolytiques peuvent mener à des améliorations hémodynamiques, des progrès dans les paramètres de la coagulation, de l'hypertension artérielle pulmonaire, des échocardiogrammes, des résultats cliniques, de la durée de survie et lors des évaluations par angiographie pulmonaire, des examens de la perfusion pulmonaire dans une plus grande mesure que lorsque de l'héparine est utilisée seule. Cependant, l'hétérogénéité des études et le faible nombre de participants impliqués justifient une certaine prudence lors de l'interprétation de ces résultats. Notons que dans le groupe recevant des thrombolytiques, une plus faible proportion de patients a eu besoin d'une intensification du traitement. Aucune des études incluses n'a rendu compte du syndrome post-thrombotique ou n'a comparé le coût des différents traitements.

Notes de traduction : 

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et de d'instituts publics de recherche canadiens. Cliquez-ici pour plus d'informations à propos de notre projet de traduction.

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