Médicaments ou chirurgie pour le traitement du glaucome à angle ouvert

Le glaucome à angle ouvert (GAO) est la forme la plus courante de glaucome et constitue une cause importante de cécité. La pression intraoculaire (PIO) élevée est un facteur de risque important. Le traitement du GAO vise à abaisser la PIO afin de réduire le risque de perte progressive de la vision. La PIO peut être abaissée à l'aide de médicaments (gouttes ophtalmiques), par lasérothérapie ou par chirurgie. De nombreux types différents de gouttes ophtalmiques sont disponibles ; ils sont comparés dans la revue Cochrane Vass 2007. La chirurgie du glaucome a également évolué au cours des 40 dernières années. La forme la plus commune, appelée trabéculectomie ou chirurgie de drainage, crée une ouverture dans la paroi de l'œil pour évacuer du liquide et réduire ainsi la pression intraoculaire. La chirurgie peut donner lieu à des complications pendant et après l'opération et peut échouer à long terme en raison de cicatrices. La chirurgie de drainage forme à la surface de l'œil une sorte de bulle, ou cloque, qui est parfois inconfortable.

On ignore encore quel traitement, médicamenteux ou chirurgical, est meilleur pour le GAO. Le but de cette revue était d'examiner et d'évaluer les résultats d'études randomisées afin de comparer le traitement médicamenteux aux traitements chirurgicaux en termes d'efficacité, d'innocuité et de rapport coût-efficacité. Quatre essais pertinents ont été identifiés, portant sur le traitement de 888 personnes. Trois études avaient été menées au Royaume-Uni et une aux États-Unis. Ces essais ont été réalisés sur de nombreuses années, entre 1968 et 1993 pour le plus récent. Les premiers essais concernaient des médicaments et un essai portait sur des techniques chirurgicales qui sont aujourd'hui rarement utilisées. Les résultats de ces études laissent apparaitre que, pour le GAO léger, il n'y avait pas de différence quant à l'aggravation de l'état, que le premier traitement ait été médicamenteux ou chirurgical ; la chirurgie était toutefois associée à une gêne oculaire plus importante au bout de cinq ans. Pour les glaucomes plus sévères, la chirurgie avait entrainé une baisse plus significative de la PIO que les médicaments (plus très utilisés aujourd'hui) et avait réduit le risque de perte progressive de champ visuel. Dans trois essais, le risque de développement d'une cataracte était plus élevé avec la chirurgie (trabéculectomie), bien que dans un essai avec suivi de plus de cinq ans, il n'y avait pas de différence entre les groupes de traitement dans le nombre d'opérations de la cataracte. Il n'y avait pas suffisamment de données pour déterminer l'efficacité des médicaments les plus récents comparativement à la chirurgie en cas de GAO sévère, ni pour établir quelle option de traitement a le meilleur rapport coût-efficacité. Des recherches supplémentaires sont nécessaires.

Conclusions des auteurs : 

La chirurgie primaire abaisse davantage la PIO que le traitement médicamenteux primaire mais elle est associée à une plus grande gêne dans l'œil. Un essai laisse penser que la restriction du champ visuel après cinq ans ne diffère pas significativement, que le traitement initial fut médicamenteux ou par trabéculectomie. Il y a certaines preuves issues de deux petits essais sur des GAO aggravés, que le traitement médicamenteux initial (pilocarpine, rarement utilisée aujourd'hui comme médicament de première ligne) est associé à plus de progression du glaucome que la chirurgie. Au-delà de cinq ans, il n'existe aucune preuve d'un impact du traitement initial sur le besoin d'opération de la cataracte.

On ne connait pas l'efficacité clinique ou économique des médicaments contemporains (analogues de la prostaglandine, alpha2-agonistes et inhibiteurs topiques de l'anhydrase carbonique) par rapport à la chirurgie primaire.

Des ECR supplémentaires sont nécessaires pour comparer des traitements médicamenteux actuels à la chirurgie, en particulier chez les personnes atteintes de glaucomes sévères et dans les groupes ethniques noirs. Les critères de jugement devront inclure ceux rapportés par les patients. Des évaluations économiques sont nécessaires pour guider la politique de traitement.

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Contexte : 

Le glaucome à angle ouvert (GAO) est une cause courante de cécité.

Objectifs : 

Évaluer les effets des médicaments par rapport à la chirurgie initiale chez l'adulte atteint d'un GAO.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué une recherche dans CENTRAL (qui contient le registre des essais du groupe Cochrane sur l'œil et la vision) (The Cochrane Library 2012, numéro 7), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE (de janvier 1946 à août 2012), EMBASE (de janvier 1980 à août 2012), Latin American and Caribbean Literature on Health Sciences (LILACS) (de janvier 1982 à août 2012), Biosciences Information Service (BIOSIS) (de janvier 1969 à août 2012), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (de janvier 1937 à août 2012), Open Grey (Système d'information sur la littérature grise en Europe) (www.opengrey.eu/), Zetoc, le métaRegistre des Essais Contrôlés (mRCT) (www.controlled-trials.com), et le système d'enregistrement international des essais cliniques de l'OMS (www.who.int/ictrp/search/fr). Nous n'avons appliqué aucune restriction concernant la langue ou la date dans les recherches électroniques d'essais. Nous avons mené une dernière recherche dans les bases de données électroniques le 1er août 2012. La dernière recherche dans le National Research Register (NRR) a été effectuée en 2007, après quoi la base de données a été archivée. Nous avons également passé au crible les références bibliographiques d'articles et contacté des chercheurs dans le domaine.

Critères de sélection : 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant médicaments et chirurgie chez l'adulte atteint d'un GAO.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs ont, de manière indépendante, évalué la qualité méthodologique des essais et extrait des données. Nous avons contacté des auteurs d'études pour obtenir des informations manquantes.

Résultats principaux : 

Quatre essais, impliquant au total 888 participants atteints d'un GAO non encore traité, ont été inclus. L'intervention chirurgicale consistait en une procédure Scheie dans un essai et en une trabéculectomie dans trois essais. Dans trois essais, le médicament principal était généralement la pilocarpine et dans un essai il s'agissait d'un bêta-bloquant.

L'essai le plus récent incluait des participants atteints en moyenne d'un GAO léger. Au bout de cinq ans, le risque de perte progressive de champ visuel, basé sur un changement de trois unités d'un score composite de champ visuel, ne différait pas significativement selon que le traitement initial fut par médicaments ou par trabéculectomie (rapport des cotes (RC) 0,74, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,54 à 1,01). Dans une analyse basée sur la différence moyenne (DM) comme seul indice de perte de champ visuel, la différence de DM entre les groupes de traitement était de -0,20 décibel (dB) (IC à 95 % -1,31 à 0,91). Pour un sous-groupe souffrant de glaucomes aggravés (DM -10 dB), les résultats d'une analyse exploratoire font apparaitre que la trabéculectomie initiale était associée au bout de cinq ans à une perte de champ visuel très légèrement moindre que le traitement médicamenteux initial (différence moyenne 0,74 dB, IC à 95 % -0,00 à 1,48). La trabéculectomie initiale était associée à une pression intraoculaire (PIO) moyenne plus basse (différence moyenne 2,20 mmHg, IC à 95 % 1,63 à 2,77), mais aussi à plus de symptômes oculaires, que les médicaments (P = 0,0053). Au-delà de cinq ans, l'acuité visuelle était semblable quel qu'ait été le traitement initial (RC 1,48, IC à 95 % 0,58 à 3,81).

Il y a des preuves issues de trois essais sur des GAO aggravés que le traitement médicamenteux, en comparaison avec la chirurgie, était associé à une plus importante perte progressive de champ visuel et à un abaissement de la PIO inférieur de 3 à 8 mmHg. À plus long terme (deux essais), le risque d'échec du traitement randomisé était plus élevé avec les médicaments qu'avec la trabéculectomie (RC 3,90, IC à 95 % 1,60 à 9,53 ; hazard ratio (HR) 7,27, IC à 95 % 2,23 à 25,71). Les médicaments et la chirurgie ont évolué depuis que ces essais ont été entrepris.

Dans trois essais le risque de développement d'une cataracte était plus élevé avec la trabéculectomie (RC 2,69, IC à 95 % 1,64 à 4,42). Les résultats d'un essai laissent apparaitre qu'au-delà de cinq ans le risque d'avoir à recourir à une opération de la cataracte était semblable quel qu'ait été la politique de traitement initial (RC 0,63, IC à 95 % 0,15 à 2,62).

Des faiblesses méthodologiques ont été repérées dans tous les essais.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens. Cliquez ici pour plus d'informations à propos de notre projet de traduction.