Doses répétées de corticostéroïdes prénataux chez les femmes présentant un risque de naissance prématurée afin d'améliorer la santé de leurs bébés

Quelle est la question ?

Les enfants nés prématurément (avant 37 semaines de grossesse) risquent d'avoir des difficultés à respirer et de souffrir de maladies pulmonaires, car leurs poumons ne sont pas complètement développés. Une cure de corticostéroïdes prénatale (administrée pendant la grossesse), donnée aux femmes susceptibles d'accoucher prématurément, favorise le développement des poumons du bébé et améliore sa survie. Ce bénéfice ne dure pas plus de sept jours, de sorte que les bébés nés prématurément plus de sept jours après la cure de corticostéroïdes sont toujours exposés au risque de difficultés respiratoires et de maladies pulmonaires. Cette revue détaille les données probantes disponibles sur les bénéfices et les risques de l'administration d'un ou plusieurs traitements supplémentaires de corticostéroïdes dans le but de prolonger les effets bénéfiques sur le développement pulmonaire et la respiration.

Pourquoi est-ce important ?

Les naissances prématurées sont fréquentes et touchent environ un bébé sur neuf dans le monde. Outre les difficultés respiratoires après la naissance, les prématurés qui survivent aux premières semaines après la naissance risquent de souffrir de handicaps à long terme tels que des retards de développement, l'épilepsie (crises) et l'infirmité motrice cérébrale (faiblesse et problèmes musculaires qui affectent les mouvements et la coordination).

Les corticostéroïdes sont des anti-inflammatoires et suppriment la croissance et la production de cortisol (hormone du stress) par la glande surrénale. Par conséquent, une corticothérapie prénatale répétée pourrait augmenter le risque d'infection et supprimer la production de cortisol pour la mère et son bébé, et réduire la croissance du bébé. Il est donc important de comprendre à la fois les bénéfices et les effets négatifs potentiels des cures répétées de corticostéroïdes pour pouvoir prendre les meilleures décisions thérapeutiques dans la pratique clinique.

Quelles données probantes avons-nous trouvées ?

Nous avons recherché des données probantes le 27 janvier 2021 et identifié 11 essais contrôlés randomisés (études cliniques dans lesquelles des personnes sont placées de manière aléatoire dans l'un des deux groupes de traitement ou plus), impliquant 4895 femmes et leurs 5975 bébés qui restaient à risque d'accouchement prématuré plus de sept jours après une première cure de corticostéroïdes entre 23 et 34 semaines de grossesse au moment du recrutement de l'essai.

Dans l'ensemble, ces essais ont montré que une ou plusieurs doses répétées de corticostéroïdes prénataux réduisaient le risque que le bébé ait des difficultés respiratoires, y compris des difficultés sévères, et des problèmes de santé graves dans les premières semaines après la naissance (données probantes de qualité modérée à élevée et faible risque de biais). Il n'y avait probablement pas d'effet sur les maladies pulmonaires chroniques (généralement définies par une difficulté respiratoire persistante et la nécessité d'un traitement à l'oxygène à l'âge où elles auraient atteint 36 semaines de grossesse). Les données disponibles n'ont pas permis de confirmer s'il y avait une augmentation, une diminution ou aucun changement dans la combinaison de décès du fœtus ou du nouveau-né ou du nourrisson de moins d'un an, d'hémorragie cérébrale grave ou d'inflammation intestinale grave.

Pour les femmes, il n'y a pas eu d'augmentation de la probabilité d'accouchement par césarienne, mais il n'est pas certain qu'il y ait eu une augmentation ou une diminution des décès maternels, des infections maternelles, du risque d'effets secondaires maternels ou de la nécessité d'arrêter le traitement en raison d'effets secondaires. Aucun essai n’a rapporté de données sur l'allaitement au moment de la sortie de l'hôpital ou sur le risque d'admission de la femme en unité de soins intensifs.

Dans cinq essais qui suivent les bébés jusqu'à la petite enfance, aucun bénéfice ou risque à long terme sur le développement ultérieur n'a été constaté. De même, les deux essais qui suivent les enfants jusqu'au milieu de l'enfance (cinq ans dans un essai et six à huit ans dans un autre essai) n'ont révélé aucun bénéfice ou risque à long terme pour le développement. Pour le suivi de la petite et moyenne enfance, il n'était pas clair si le nombre total de décès après la randomisation jusqu'au moment du suivi était augmenté, diminué ou identique.

Les données probantes sur lesquelles ces déclarations étaient fondées étaient généralement de qualité modérée ou élevée. La plupart des résultats étaient fondés sur des informations présentant un faible risque de biais ou un certain risque de biais.

Qu’est-ce que cela signifie ?

Cette revue montre qu'une dose répétée de corticostéroïdes prénataux administrée aux femmes qui restent exposées à un risque de naissance précoce après une première cure de corticostéroïdes prénataux aide les poumons du bébé et réduit les problèmes de santé graves au cours des premières semaines de vie, sans nuire à la santé ou au développement jusqu'au milieu de l'enfance. Des recherches supplémentaires sont nécessaires sur les bénéfices et les risques à long terme pour le bébé jusqu'à l'âge adulte.

Conclusions des auteurs: 

Les bénéfices à court terme pour les bébés comprenaient moins de détresse respiratoire et moins de problèmes de santé graves au cours des premières semaines après la naissance, avec une ou plusieurs doses répétées de corticostéroïdes prénataux pour les femmes présentant toujours un risque de naissance prématurée sept jours ou plus après un premier traitement. Les données probantes actuellement disponibles montrent de manière rassurante qu'il n'y a pas de préjudice significatif pour la femme ou l'enfant dans la petite et la moyenne enfance, mais pas de bénéfice.

Des recherches supplémentaires sont nécessaires sur les bénéfices et les risques à long terme pour le bébé jusqu'à l'âge adulte.

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Contexte: 

Les nourrissons nés prématurément (avant 37 semaines de grossesse) sont exposés au risque de syndrome de détresse respiratoire (SDR) et ont besoin d'une assistance respiratoire en raison de l'immaturité de leurs poumons. Une cure de corticostéroïdes prénataux, administrée aux femmes présentant un risque d'accouchement prématuré, réduit le risque de morbidité respiratoire et améliore la survie de leurs enfants, mais ces bénéfices ne se prolongent pas au-delà de sept jours. Des doses répétées de corticostéroïdes prénatals ont été utilisées pour les femmes présentant un risque continu de naissance prématurée plus de sept jours après leur première cure de corticostéroïdes, avec des améliorations des résultats respiratoires, mais une incertitude demeure quant aux bénéfices et aux risques à long terme. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue publiée pour la dernière fois en 2015.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et la tolérance, en utilisant les meilleures données probantes disponibles, d'une ou plusieurs doses répétées de corticostéroïdes prénataux, administrées aux femmes qui restent à risque de naissance prématurée sept jours ou plus après un traitement initial de corticostéroïdes prénataux, dans le but principal de réduire la mortalité et la morbidité fœtales et néonatales.

Stratégie de recherche documentaire: 

Pour cette mise à jour, nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et l’accouchement, dans ClinicalTrials.gov, dans le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) et dans les références bibliographiques des études extraites.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés, y compris les essais randomisés en grappes, portant sur des femmes ayant déjà reçu une cure de corticostéroïdes sept jours ou plus auparavant et présentant toujours un risque d'accouchement prématuré, randomisées pour recevoir une ou plusieurs doses supplémentaires ou ne pas recevoir de doses supplémentaires, avec ou sans placebo. Les essais quasi randomisés ont été exclus. Les résumés étaient acceptés s'ils répondaient à des critères spécifiques. Tous les essais devaient répondre aux critères de fiabilité, y compris la recherche de retraits ou d'expressions de préoccupation concernant les essais ou leurs publications dans la base de données Retraction Watch.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé les méthodes standard du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement. Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les essais, extrait les données et évalué la qualité et l'intégrité scientifique des essais. Nous avons choisi les critères de jugement principaux en fonction de leur importance clinique en tant que mesures de l'efficacité et de la tolérance, y compris les critères de jugement des conséquences graves, pour les femmes et leurs fœtus/nourrissons, les nourrissons dans la petite enfance (de deux à moins de cinq ans), le nourrisson dans la moyenne et la fin de l'enfance (de cinq à moins de 18 ans) et le nourrisson à l'âge adulte. Nous avons évalué le risque de biais au niveau du critère de jugement à l'aide de l'outil RoB 2 et évalué le niveau de confiance des données probantes en utilisant GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 11 essais (4895 femmes et 5975 bébés). Les données probantes d’un niveau de confiance élevé issues de ces essais indiquent que le traitement des femmes qui restent exposées à un risque d'accouchement prématuré sept jours ou plus après une première cure de corticostéroïdes prénatals par une ou plusieurs doses répétées de corticostéroïdes, par rapport à l'absence de traitement répété par corticostéroïdes, réduit le risque que leurs nourrissons présentent le critère de jugement principal pour le nourrisson de SDR (risque relatif (RR) 0.82, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,74 à 0,90 ; 3540 bébés ; nombre de sujets à traiter (NST) pour un résultat bénéfique supplémentaire 16, IC à 95 % 11 à 29) et n'ont eu que peu ou pas d'effet sur la maladie pulmonaire chronique (RR 1,00, IC à 95 % 0,83 à 1,22 ; 5661 bébés). Des données probantes d’un niveau de confiance modéré ont indiqué que le critère de jugement composite des conséquences graves pour le nourrisson était probablement réduit avec une ou plusieurs doses répétées de corticostéroïdes (RR 0,88, IC à 95 % 0,80 à 0,97 ; 9 essais, 5736 bébés ; NST pour un résultat bénéfique supplémentaire 39, IC à 95 % 24 à 158), tout comme la maladie pulmonaire grave (RR 0,83, IC à 95 % 0,72 à 0,97 ; NST pour un résultat bénéfique supplémentaire 45, IC à 95 % 27 à 256 ; 4955 bébés). Des données probantes d’un niveau de confiance modéré n'ont pas permis d'exclure un bénéfice ou un préjudice pour le décès fœtal, néonatal ou du nourrisson de moins d'un an (RR 0,95, IC à 95 % 0,73 à 1,24 ; 5849 bébés), l'hémorragie intraventriculaire grave (RR 1,13, IC à 95 % 0,69 à 1,86 ; 5066 bébés) et l'entérocolite nécrosante (RR 0,84, IC à 95 % 0,59 à 1,22 ; 5736 bébés).

Chez les femmes, des données probantes d’un niveau de confiance modéré ont montré qu'il y avait peu ou pas d'effet sur la probabilité d'un accouchement par césarienne (RR 1,03, IC à 95 % 0,98 à 1,09 ; 4266 mères). Un bénéfice ou un préjudice n'a pu être exclu pour le décès maternel (RR 0,32, IC à 95 % 0,01 à 7,81 ; 437 femmes) et la septicémie maternelle (RR 1,13, IC à 95 % 0,93 à 1,39 ; 4666 mères). Les données probantes n'étaient pas claires en ce qui concerne le risque d'effets indésirables et l'interruption du traitement en raison d'effets indésirables maternels. Aucun essai n’a rapporté l'état de l'allaitement à la sortie de l'hôpital ou du risque d'admission en unité de soins intensifs.

Lors du suivi de la petite enfance, des données probantes d’un niveau de confiance modéré à élevé ont identifié peu ou pas d'effet de l'exposition aux corticostéroïdes prénataux répétés par rapport à l'absence de corticostéroïdes répétés pour les critères de jugement principaux relatifs au développement neurologique (troubles du développement neurologique : RR 0,97, IC à 95 % 0,85 à 1,10 ; 3616 enfants), la survie sans déficience neurodéveloppementale (RR 1,01, IC à 95 % 0,98 à 1,04 ; 3845 enfants) et la survie sans déficience neurodéveloppementale majeure (RR 1,02, IC à 95 % 0,98 à 1,05 ; 1816 enfants). Une augmentation ou une diminution du risque de décès depuis la randomisation n'a pu être exclue (RR 1,06, IC à 95 % 0,81 à 1,40 ; 5 essais, 4565 bébés randomisés).

Lors du suivi au milieu de l'enfance, des données probantes d’un niveau de confiance modéré ont identifié peu ou pas d'effet de l'exposition aux corticostéroïdes prénataux répétés par rapport à l'absence de corticostéroïdes répétés sur la survie sans déficience neurocognitive (RR 1,01, IC à 95 % 0,95 à 1,08 ; 963 enfants) ou la survie sans déficience neurocognitive majeure (RR 1,00, IC à 95 % 0,97 à 1,04 ; 2682 enfants). Un bénéfice ou un risque n'a pas pu être exclu pour le décès à partir de la randomisation (RR 0,93, IC à 95 % 0,69 à 1,26 ; 2874 bébés randomisés) et pour tout trouble neurocognitif (RR 0,96, IC à 95 % 0,72 à 1,29 ; 897 enfants).

Aucun essai n’a rapporté de données pour le suivi à l'adolescence ou à l'âge adulte.

Le risque de biais pour les critères de jugement était généralement faible, bien que certains préoccupations de biais aient été soulevés. Pour le suivi des enfants, la plupart des critères de jugement présentaient un risque de biais en raison de données manquantes dues à la perte de suivi.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Anne-Karine Corréard et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.